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Glykoprotein-IIb/IIIa Inhibitoren im ST-Hebungsinfarkt: Metaanalyse zur aktuellen Evidenz

am 4. April 2018

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Athanasios Karathanos, Düsseldorf 

Thrombozyten spielen eine zentrale Rolle in der Pathophysiologie des koronaren Gefäßverschlusses im akuten ST-Hebungsinfarkt (STEMI). In der akuten pharmakologischen Therapie des STEMI werden plasmastische Antikoagulantien (z.B. Heparin) und duale antithrombozytäre Therapie (z.B. Aspirin und Ticagrelor/Prasugrel) kombiniert. Ergänzend  dazu bieten Hemmer der Glykoprotein-IIb/IIIa (GPIIb/IIIa)-Rezeptoren (GPI) für bestimmte Patienten in diesem Setting eine effektive und rasch wirksame Therapieoption.

Die aktuelle STEMI-Leitlinie der europäischen Gesellschaft für Kardiologie (1) von 2017 gibt eine IIa-Empfehlung für die GPI-Gabe als “bail-out” bei Patienten mit hoher Thrombuslast oder No-Reflow-Phänomen nach Reperfusion durch Perkutane Koronarintervention (PCI), eine Routinegabe wird aufgrund von unklarer Evidenzlage jedoch nicht empfohlen. Um die Sicherheit und Effizienz der periprozeduralen GPI-Routinetherapie im STEMI zu klären, haben wir ein systematisches Review und eine umfassende Metaanalyse der aktuellen Datenlage aller randomisierter kontrollierter Studien (RCT) zu GPI vs. Placebo/keine Therapie (Kontrolle) durchgeführt.

 Achtzehn RCTs – durchgeführt zwischen 1998 und 2016 mit insgesamt 7.837 Patienten – konnten in die Analyse eingeschlossen werden, elf Studien nutzten Tirofiban (2-12), sieben Studien Abciximab (12-18) und eine Studie Eptifibatid (19); Studien, in denen GPI ausschließlich vor der PCI eingesetzt wurden, wurden ausgeschlossen. Das durchschnittliche klinische Follow-up betrug 30 Tage. Die GPI-Therapie zeigte einen Trend zur Reduktion der Gesamtmortalität (2,3% (GPI) vs. 2,9% (Kontrolle); odds ratio (OR) 0,79, 95% Konfidenzintervall (CI) 0,6-1,05; p = 0,1), ohne Differenz unter den drei verschiedenen Substanzen. Darüber hinaus bewirkte die GPI-Therapie eine effektive Reduktion ischämischer Komplikationen (Abbildung 1): Erneute Myokardinfarkte (1,2% vs. 1,9%; OR 0,60, CI 0,42-0,85; p = 0,005), erneute Revaskularisationen (2,7% vs. 4,3%; OR 0,62, CI 0,48-0,79; p = 0,0002) und eingeschränkter Koronarfluss (TIMI-Fluss < 3) am Ende der Prozedur (5,4% vs. 8,4%; OR 0,55, CI 0,41-0,74 p < 0,0001) waren unter GPI reduziert, auch Schlaganfälle wurden unter GPI seltener beobachtet als in der Kontrollgruppe (0,2% vs. 0,6%; OR 0,43, CI 0,18-1,01; p = 0,05). Schwerwiegende (4,8% vs. 3,4%; OR 1,39, CI 1,11-1,74; p = 0,005) und leichte Blutungen (7,3% vs. 5,1%; OR 1,47, CI 1,11-1,95; p = 0,007) als Komplikationen der GPI-Therapie (Abb. 2) traten im Vergleich zur Kontrollgruppe jedoch signifikant häufiger auf.

Zusammenfassend zeigt die Analyse, dass der Routineeinsatz von GPIIb/IIIa-Inhibitoren im STEMI ischämische Komplikationen zum Preis erhöhter Blutungsraten signifikant reduziert und einen Trend zur Mortalitätsreduktion bietet. Diese Ergebnisse müssen dringend vor dem Hintergrund radialer Zugangswege und moderner oraler Thrombozytenaggregationshemmer (Prasugrel/Ticagrelor) in neuen klinischen Studien überprüft werden – mit der Möglichkeit eines signifikanten Benefits für Routineapplikation von GPI im STEMI.

Referenzen

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