Katheterablation von Vorhofflimmern bei Patienten mit Herzinsuffizienz: Hat die Ablationsstrategie einen Einfluss auf die Mortalität? Ergebnisse des deutschen Ablationsregister

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PD Dr. med. Charlotte Eitel, Lübeck

Vorhofflimmern (VHF) und Herzinsuffizienz (HI) treten häufig gemeinsam auf und bedingen sich gegenseitig.(1, 2) Die Katheterablation von VHF ist ein etabliertes Verfahren zur Behandlung von symptomatischem VHF. Bei Patienten mit HI ist die Datenlage hierzu jedoch limitiert. Eine aktuelle randomisierte Studie konnte erstmals neben einer Reduktion von VHF-Rezidiven und ungeplanten Hospitalisierungen mittels Katheterablation, eine Reduktion der Mortalität (sekundärer Endpunkt) im Vergleich zu einer mit Amiodaron therapierten Gruppe nachweisen.(4) Erste Ergebnisse der ebenso randomisierten CASTLE-AF Studie (Catheter Ablation versus Standard Conventional Treatment in Patients With LV Dysfunction and AF, NCT00643188), die in der Hot Line Session des ESC Kongress vorgestellt wurden, zeigen ebenso eine signifikante Reduktion der Mortalität (primärer Endpunkt) und Hospitalisierungen wegen HI bei Patienten die eine Katheterablation erhalten haben verglichen mit einer konventionell/medikamentös therapierten Gruppe (Marrouche, ESC Hotline Session 2017). Als Kritikpunkte der beiden Studien wird genannt, dass eine hochselektierte, eher gesündere Patientenpopulation eingeschlossen wurde, die in sehr erfahrenen Zentren abladiert wurde, was eine Übertragbarkeit der Ergebnisse in den Alltag limitiert.(4)

Das Ziel der vorliegenden Untersuchung war es, Ablationsstrategien und assoziierte Erfolgsraten und Komplikationen in einer real-world Kohorte von Patienten mit VHF und HI zu erheben und Ergebnisse bei Patienten mit unterschiedlichen LVEFs zu vergleichen. Insgesamt wurden zwischen Januar 2007 und Januar 2010 736 Patienten mit struktureller Herzerkrankung und einer NYHA Klasse≥II vor geplanter Katheterablation wegen symptomatischen VHFs in das prospektive multizentrische deutsche Ablationsregister (Institut für Herzinfarktforschung, Ludwigshafen) eingeschlossen. Die Patienten wurden entsprechend der LVEF in 3 Gruppen eingeteilt: LVEF≥50%, 41-50% and ≤40%.

Es konnten folgende Hauptergebnisse herausgearbeitet werden:

1.) Patienten mit LVEF ≥ 50% und 41-50% hatten häufiger paroxysmales VHF im Vergleich zu Patienten mit einer LVEF≤40%, welche häufiger permanentes oder lang-anhaltend persistierendes VHF hatten.

2.) Ca. 50% der Patienten mit einer LVEF ≤40% erhielten eine AV-Knoten-Ablation, verglichen mit 7.4% und 12.5% in den anderen Gruppen.

3.) In der Subgruppe der Patienten mit einer LVEF≤40, hatten Patienten, die eine AV-Knoten-Ablation erhalten haben, eine signifikant höhere Mortalitätsrate, als Patienten, die eine linksatriale Ablation erhalten haben.

4.) In der Subgruppe der Patienten, die eine linksatriale Katheterablation wegen VHFs erhalten haben, fanden sich keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich Mortalität und Komplikationen bei Patienten mit LVEF≥50%, 41-50% und ≤40%.

Fazit:
Die Ergebnisse zeigen signifikante Unterschiede hinsichtlich der Ablationsstrategien bei Patienten mit unterschiedlicher LVEF auf. So erhielten fast die Hälfte der Patienten mit LVEF≤40% eine AV-Knotenablation. Zudem konnte ein signifikanter Mortalitätsanstieg bei Patienten mit eingeschränkter LVEF≤40% nachgewiesen werden. Dieser war jedoch limitiert auf Patienten, die eine AV-Knotenablation erhalten hatten, während Patienten mit VHF-Ablation keine erhöhte Mortalität hatten.

Diese Ergebnisse weisen, im Einklang mit aktuellen randomisierten Studien,(4, Marrouche, ESC Hotline Session 2017) auf einen potentiellen Mortalitätsbenefit der Katheterablation von VHF bei Patienten mit HI hin und erweitern diese Ergebnisse auf eine real-world Kohorte von Patienten, welche durch unterschiedlich erfahrene Untersucher bzw. Zentren behandelt wurden.

Reference List

1. Anter E, Jessup M, Callans DJ. Atrial fibrillation and heart failure: treatment considerations for a dual epidemic. Circulation 2009;119:2516-2525.
2. Kareti KR, Chiong JR, Hsu SS, Miller AB. Congestive heart failure and atrial fibrillation: rhythm versus rate control. J Card Fail 2005;11:164-172.
3. Al HS, Qintar M, Hussein A, Alraies MC, Jones DG, Wong T, MacDonald MR, Petrie MC, Cantillon D, Tarakji KG, Kanj M, Bhargava M, Varma N, Baranowski B, Wilkoff BL, Wazni O, Callahan T, Saliba W, Chung MK. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation in Heart Failure Patients: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. JACC Clin Electrophysiol 2015;1:200-209.
4. Di BL, Mohanty P, Mohanty S, Santangeli P, Trivedi C, Lakkireddy D, Reddy M, Jais P, Themistoclakis S, Dello RA, Casella M, Pelargonio G, Narducci ML, Schweikert R, Neuzil P, Sanchez J, Horton R, Beheiry S, Hongo R, Hao S, Rossillo A, Forleo G, Tondo C, Burkhardt JD, Haissaguerre M, Natale A. Ablation Versus Amiodarone for Treatment of Persistent Atrial Fibrillation in Patients With Congestive Heart Failure and an Implanted Device: Results From the AATAC Multicenter Randomized Trial. Circulation 2016;133:1637-1644.
5. Machino-Ohtsuka T, Seo Y, Ishizu T, Sugano A, Atsumi A, Yamamoto M, Kawamura R, Machino T, Kuroki K, Yamasaki H, Igarashi M, Sekiguchi Y, Aonuma K. Efficacy, safety, and outcomes of catheter ablation of atrial fibrillation in patients with heart failure with preserved ejection fraction. J Am Coll Cardiol 2013;62:1857-1865.

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