Einfluss der interventionellen “edge-to-edge” Rekonstruktion mit dem MitraClip System auf die Mitralklappengeometrie: Langzeitergebnisse einer prospektiven, single-center Studie
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Dr. Robert Schueler, Bonn
Obwohl die kathetergestützte Rekonstruktion der Mitralklappe mit dem MitraClip-System eine mittlerweile etablierte Behandlungsoption für Hochrisiko-Patienten mit primärer oder sekundärer symptomatischer Mitralklappeninsuffizienz (MI) ist, zielen aktuelle Forschungsprojekte auf eine möglichst effektive Nachahmung der chirurgischen Annuloplastie, um so eine Reduktion des anterior-posterioren (AP) Diameters zu erzielen und die Mitralklappenanatomie wieder herzustellen. Bis zu 80% der mittels MitraClip behandelten Patienten erfahren eine signifikante Reduktion der MI und deutliche Verbesserung der klinischen Symptomatik. Bei Patienten mit sekundärer MI wird durch die MitraClip-Prozedur die zugrundeliegende Pathologie nicht direkt adressiert, der Einfluss der Prozedur bleibt primär auf die Klappensegel beschränkt. Die (Langzeit-)Durabilität ist daher bei Patienten mit sekundärer MI umstritten. Wir und andere Gruppen konnten eine Reduktion des AP Diameters direkt nach Clip Implantation zeigen, am Ehesten durch auf den Annulus über das anteriore und posteriore Segel übertragenen Zug. Eine Reduktion des AP Diameters um ≥ 6,4% war mit einem positiven klinischen Outcome assoziiert.
Im Rahmen der aktuellen Studie wurde mittels dreidimensionaler transösophagealer Echokardiographie (3D TEE), die vor, während und ein Jahr nach der MitraClip Prozedur durchgeführt wurde, die direkte Auswirkung des Clips auf die Mitralklappengeometrie, sowie die Durabilität der Veränderungen evaluiert und der Einfluss auf klinisch-funktionelle Parameter untersucht. Es wurden konsekutiv 84 Patienten (mittleres Alter 81,3 ± 8,3 Jahre, logistischer EuroScore 21,7 ± 17,9%, 71,4% sekundäre MI) mit symptomatischer MI und geplanter MitraClip Implantation prospektiv eingeschlossen. Die Intervention konnte bei allen Patienten mit guter Reduktion der MI (Reduktion auf Schweregrad ≤ II) durchgeführt werden. Patienten mit sekundärer MI hatten im Mittel eine niedrigere linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) im Vergleich zu Patienten mit primärer MI (38,8±14,7%, 56,7±12,4%; p=0,001). Funktionelle Parameter unterschieden sich nicht [6 Minuten Gehtest: 230±104m, 285±142m; p=0,76, N-terminal pro brain natriuretic peptide (NT pro-BNP): 7125,1±1502,7pg/ml, 7922,1±1474,9pg/ml; p=0,88, NYHA Klasse: p=0,07]. In der 3D TEE Kontrolle ein Jahr nach MitraClip-Prozedur waren bei allen Patienten die linksventrikulären Volumina leicht verringert, sowie die LVEF verbessert, allerdings nicht statistisch signifikant (p>0,05). Der systolische pulmonal-arterielle Druck war im Vergleich zum Ausgangswert bei Patienten mit sekundärer MI signifikant gesenkt (43,2±13,9mmHg, 34,0±10,4mmHg; p=0,007), nicht jedoch bei Patienten mit primärer MI 48,4±13,2mmHg, 53,3±17,6mmHg; p=0,21). Die NYHA Klasse war ein Jahr nach MitraClip Implantation in beiden Gruppen signifikant gebessert (p<0,001). 6 Minuten Gehstrecke (230±104m, 322,5±141m, p=0,004) und NT pro-BNP Level (7125,1±1502,7pg/ml, 1561,5±1931,4pg/ml; p=0,023) waren nur bei Patienten mit funktioneller MI im Vergleich zur Baseline Messung signifikant verbessert. Direkt nach Implantation waren bei Patienten mit funktioneller MI die diastolischen AP Diameter (3,9±0,5cm, 3,5±0,7cm; p<0,0001), 2D Annulusflächen (12,9±3,8cm2, 12,6±3,7cm2; p<0,0001) und 3D Annulusflächen (13,4±3,8cm2, 13,1±3,2cm2; p<0,0001) signifikant reduziert; die latero-medialen Diameter blieben nach MitraClip Implantation unverändert. Dies führte zu einer ebenfalls statistisch signifikanten Änderung des Spherizitätsindex im Vergleich zum Ausgangsbefund (0,94±0,1, 0,8±0,1; p<0,0001). Es zeigten sich keine signifikanten Änderungen bei Patienten mit primärer MI.Die Veränderungen der Mitralklappengeometrie waren ein Jahr nach MitraClip Prozedur stabil und nicht signifikant unterschiedlich verglichen zu den Messungen direkt nach MitraClip Implantation: Die diastolischen AP Diameter (3,9±0,5cm, 3,5±0,6cm, p<0,001), 2D Annulusfläche (12,9±3,8cm2, 12,3±4,1cm2, p=0,001), 3D Annulusfläche (13,4±3,8cm2, 12,3±4,3cm2, p<0,001) und die diastolischen (0,94±0,1, 0,81±0,1, p<0,001) und systolischen Spherizitätsindices (0,95±0,1, 0,89±0,1, p=0,04) waren bei Patienten mit funktioneller MI signifikant reduziert im Vergleich zu vor der Clip Implantation.
Wie erwähnt konnten wir in einer ersten Studie zeigen, dass die akute Reduktion des AP Diameters ≥ 6,4% mit einem sehr guten funktionellen Outcome nach 6 Monaten assoziiert war. In der aktuellen Studie präsentierten sich Patienten mit funktioneller MI, die eine Reduktion des AP Diameters ≥6,4% erfahren hatten, ein Jahr nach MitraClip-Implantation mit verbessertem 6-Minuten-Gehtest (253,5±29,5m, 330±39,3m, p=0,034), NYHA Klasse (p>0,001) und NT pro-BNP Werten (3473,8± 587,3pg/ml, 1693,0±745,2, p=0,002). Bei Patienten mit funktioneller MI, bei denen eine geringere Reduktion erzielt wurde, besserte sich lediglich die NYHA Klasse (p=0,001) und das Ergebnis des 6-Minuten-Gehtestes (202±41,0m, 303±68,5m, p=0,046), nicht jedoch die NT pro-BNP Werte. Bei Patienten mit primärer MI war die NYHA Klasse signifikant verbessert (p=0,03), 6 Minuten Gehstrecke und NT pro-BNP Werte verbesserten sich jedoch nicht statistisch signifikant. Zusammenfassend ist dies die erste Studie, die den akuten und Langzeiteinfluss der MitraClip Prozedur auf die Geometrie des Mitralklappenannulus mittels serieller 3D TEE analysiert und mit dem klinischem Outcome nach einem Jahr assoziiert. Nach einem Jahr zeigte sich ein anhaltender und gleichbleibender Einfluss der MitraClip Prozedur auf die Mitralklappengeometrie. Bei Patienten mit sekundärer MI war eine akute und anhaltende Reduktion der AP Diameter ≥ 6,4% mit einem verbesserten klinisch-funktionellen Outcome zu verbunden.
Eine Evaluation dieses Parameters bereits während der MitraClip Prozedur lässt die klinische Effektivität und Durabilität, sowie das Langzeit Outcome 1 Jahr nach der Clip-Implantation bereits intraprozedural einschätzen.
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