Einfluss einer akuten Reduktion der Mitralklappendiameter durch eine interventionelle Mitralklappenrekonstruktion mittels MitraClip-System auf das funktionelle 6-Monats Outcome
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Dr. Robert Schueler, Bonn
Eine kathetergestützte Rekonstruktion der Mitralklappe mit dem MitraClip-System ist eine Behandlungsoption für Patienten, die ein hohes operatives Risiko aufweisen und unter degenerativer oder funktioneller symptomatischer Mitralklappeninsuffizienz (MI) leiden. Die MitraClip Prozedur ist ein sehr sicheres Verfahren mit geringer Komplikationsrate. Bis zu 80% der behandelten Patienten erfahren eine effektive Reduktion der MI und Verbesserung der klinischen Symptomatik. Aktuell präsentiert sich die Mehrzahl der Patienten, die mit dem MitraClip-Verfahren behandelt werden, mit einer funktionellen MI. Aufgrund des auf die Klappensegel limitierten Therapieansatzes besteht Kontroverse bezüglich des Nutzens des MitraClips für Patienten mit funktioneller MI und häufig schwerer linksventrikulärer Dysfunktion.
Der unmittelbare Einfluss der MitraClip Prozedur auf die Mitralklappengeometrie bei Patienten mit degenerativer und funktioneller MI ist unklar. Im Rahmen dieser Studie wurde mittels intraprozedural durchgeführter 3 dimensionaler transösophagealer Echokardiographie die direkten Auswirkungen der MitraClip Prozedur auf die Mitralklappendiameter und -geometrie evaluiert und der Einfluss einer Annulusdiameterreduktion auf klinisch-funktionelles Response untersucht.
Klinisches Response wurde definiert als Reduktion der funktionellen NYHA Klasse um >1 oder Verbesserung der 6 Minuten-Gehstrecke um mindestens 21% 6 Monate nach MitraClip Implantation.
Es wurden konsekutiv 111 Hochrisiko/inoperable Patienten (mittleres Alter 78,3 ± 8,1 Jahre, logistischer EuroSCORE 29,8 ± 21,5%, 66% funktionelle MI) mit relevanter, symptomatischer MI, die von Juni 2010 bis Mai 2013 an der Medizinischen Klinik II der Universitätsklinik Bonn eine MitraClip Implantation erhielten, prospektiv eingeschlossen. Die Intervention konnte bei 107 (96%) Patienten erfolgreich und mit guter Reduktion der MI durchgeführt werden.
In der Follow up Untersuchung 6 Monaten nach MitraClip war der systolische pulmonal-arterielle Druck signifikant gesenkt (46 ± 15 mmHg, 39 ± 17mmHg; p=0,02), die linksventrikulären Volumina, sowie die linksventrikuläre Pumpfunktion waren tendenziell gebessert, allerdings ohne statistische Signifikanz. 88% der Patienten profitierten unserer Definition zufolge klinisch-funktionell von der MitraClip Prozedur: Die funktionelle NYHA Klasse verbesserte sich sowohl bei Patienten mit degenerativer als auch mit funktioneller MI (FMI: p<0,001; DMI: p<0,001), ebenso wie die 6 Minuten Gehstrecke (FMI: 214 ± 105m, 308 ± 124m; p<0,001; DMI: 223 ± 147m, 317 ± 129m; p=0,01).
NT pro-BNP Level 6 Monate nach Intervention waren nur bei Patienten mit funktioneller MI signifikant verbessert (7210,9 ± 13751,2pg/ml, 2458,2 ± 2712,7pg/ml; p=0,04).
Nur bei Patienten mit funktioneller MI zeigte sich eine intraprozedural messbare direkte Reduktion des anterior-posterioren (AP) Diameters (4,0 ± 0,6cm, 3,6 ± 0,6cm, p<0,0001) (Abbildung 1, 2), der Fläche des Mitralklappenringes (2D Annulusfläche: 13,9 ± 3,8cm2, 12,8 ± 3,4cm2, p<0,0001; 3D Annulusfläche: 14,4 ± 3,9cm2, 12,9 ± 3,4cm2, p<0,0001) und der Mitralklappengeometrie (Spherizitätsindex: 0,9 ± 0,1, 0,8 ± 0,1, p<0,0001); der lateral-mediale (LM) Diameter war nicht statistisch signifikant verändert (4,3 ± 0,7cm, 4,4 ± 0,6cm, p=0,13). Bei Patienten mit degenerativer MI (n=36, p>0.05) blieben alle Parameter unverändert. Eine akute Reduktion des AP-Diameters war mit einer Verbesserung der klinisches Symptomatik 6 Monate nach MitraClip Implantation assoziiert. In einer ROC Analyse zeigte sich ein Cut-off von ≥6,4% AP-Diameter-Reduktion (AUC=0,81, p=0,002) für die Prädiktion eines klinisch-funktionellen Response: Ab einer Reduktion des AP-Diameters um mehr als 6,4% des Ausgangswertes konnte ein klinisches Response mit einer Sensitivität von 81,6% und einer Spezifität von 81,8% vorhergesagt werden. Dies bestätigte eine univariaten Regressionsanalyse (hazard ratio: 6,3, 95% CI: -1,2 – 0,84; p=0,007). Zusammenfassend hat die interventionelle Therapie der MI mit dem MitraClip System einen unmittelbaren Einfluss auf die Geometrie des Mitralklappenannulus vor allem bei Patienten mit funktioneller MI.
Das Ausmaß der AP-Diameter Reduktion war statistisch signifikant assoziiert mit klinisch-funktionellem Response 6 Monate nach MitraClip Implantation.
Die Evaluation dieses Parameters bereits während Clip-Implantation kann hilfreich sein, die klinische Effektivität der Implantation bereits intraprozedural einzuschätzen.
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