Der Aorten-Insuffizienz Index zur Quantifzierung der Wirksamkeit einer Ballon-Nachdilatation auf die Reduktion der paravalvulären Aorteninsuffizienz bei Patienten nach kathetergestütztem Aortenklappenersatz
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Priv.-Doz. Dr. Jan-Malte Sinning, Bonn
Eine signifikante paravalvuläre Aortenklappeninsuffizienz (AI) nach kathetergestützter Aortenklappenimplantation (transcatheter aortic valve implantation, TAVI) ist mit einer erhöhten Patientensterblichkeit verbunden. Eine Nachdilatation mittels Ballon-Valvuloplastie ist eine Option, um den Grad der paravalvulären AI zu reduzieren, indem eine optimale Entfaltung des Prothesengerüsts (v.a. bei selbst-expandierenden Klappen) erzielt und damit der periprothetische Raum besser abgedichtet wird. Mit dem AI Index (oder Aortic Regurgitation Index) steht ein objektiver und reproduzierbarer hämodynamischer Parameter zur Verfügung, der einfach und schnell im Herzkatheter-Labor gemessen werden kann, um den Schweregrad der paravalvulären AI nach TAVI, komplementär zu Angiographie oder Echokardiographie eingesetzt, zu quantifizieren.
In dieser Studie untersuchen wir, ob der periprozedural gemessene AI Index (oder Aortic Regurgitation Index) hilft, die Wirksamkeit einer Nachdilatation auf die Reduktion der paravalvulären AI zu quantifzieren. Der AI Index wird berechnet, indem man nach der TAVI den transvalvulären, end-diastolischen Gradienten aus diastolischem Aortendruck (RRdia) und linksventrikulärem end-diastolischem Druck (LVEDP) bildet und durch den systolischen Aortendruck (RRsys) dividiert:
AI Index = [(RRdia – LVEDP) / RRsys] x 100
In diese prospektiven Studie wurden 223 TAVI Patienten nach Etablierung eines multimodalen Algorithmus zur Quantifizierung und Behandlung der paravalvulären AI (Abbildung 1), welcher neben bildgebenden Maßnahmen auch hämodynamische Parameter berücksichtigt, eingeschlossen. Bei Patienten mit einer mehr als leichtgradigen paravalvulären AI direkt nach der TAVI wurde eine Nachdilatation mittels Ballon-Valvuloplastie durchgeführt, um die paravalvuläre Leckage zu minimieren. Bei diesen Patienten wurde dann die Hämodynamik vor und nach der Nachdilatation gemessen.
223 Patienten (Alter 81.3 ± 6.3 Jahre, 54.3% männliches Geschlecht, linksventrikuläre Ejektionsfraktion 52.2 ± 14.4%, STS Score 8.4 ± 5.6%) unterzogen sich einer transvaskulären TAVI mit der selbst-expandierenden CoreValve (79.4%) und der ballon-expandierbaren Edwards-SAPIEN XT Prothese (20.6%). Nach Freisetzung der Klappenprothesen zeigte sich eine mittel- bzw. hochgradige paravalvuläre AI bei 54 (24.7%) bzw. 26 (11.9%) der Patienten. Bei 78 Patienten (35.0%) war eine Nach-Dilatation wegen suboptimaler Prothesenentfaltung notwendig. Bei Patienten mit mittelgradiger AI erhöhte sich danach der AI Index signifikant von 20.3±11.5 auf 26.4±5.2, und bei Patienten mit hochgradiger AI von 15.4±6.2 auf 26.1±7.7. Wegen einer Fehlplatzierung der Klappe mit konsekutiver signifikanter AI führten wir bei 11 (4.9%) Patients eine Valve-in-Valve Implantation durch. Nach den Korrekturmassnahmen zeigte sich eine mittelgradige AI nur noch bei 17 von 223 (7.6%) Patienten.
Die 30-Tages und 1-Jahres-Mortalitätsraten betrugen 4.0% bzw. 18.4%. Die Notwendigkeit einer Nachdilatation war höher bei Patienten ohne Vordilatation (44.1% vs. 25.0%; P=0.003). Eine Annulusruptur mit tödlichem Ausgang ereignete sich bei einem Patienten (1.3%). Das Durchführen einer Nachdilatation nach TAVI war jedoch nicht mit einer erhöhten 1-Jahres-Mortalität (17.5% vs. 18.9%; P=0.87), Herzschrittmacher-Implantations-Rate (16.2% vs. 14.3%; P=0.73), oder Schlaganfall-Rate (1.3% vs. 1.4%; P=0.94) verbunden.
Zusammenfassung: Die Nachdilatation mittels Ballonvalvuloplastie ist eine sichere und wirksame Behandlungsmethode, um den Schweregrad einer paravalvulären AI bei Patienten mit suboptimaler Klappenprothesen-Entfaltung zu reduzieren. Die Wirksamkeit dieser Massnahme kann präzise mittels hämodynamischer Messungen (wie z.B. dem AI Index) im Einklang mit bildgebenden Massnahmen bei der Schweregradbeurteilung beurteilt werden.
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