Die Rolle der transösophagealen 3D-Echokardiographie in der Beurteilung der Morphologie des linken Vorhofohres

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Dr. Margot Petersen, Düsseldorf 

Die Morphologie des linken Vorhofohres (engl. left atrial appendage, LAA) kann mittels transösophagealer 3D-Echokardiographie (3D-TEE) zuverlässig und sicher bestimmt werden. In unserem Studienkollektiv hatten Vorhofflimmer-Patienten mit der sogenannten Chicken Wing Morphologie seltener eine reduzierte Entleerungsgeschwindigkeit oder Spontankontrast im linken Vorhofsohr als Patienten mit anderen LAA-Morphologien.

Hintergrund: Etwa 90% aller Thrombembolien bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhof-flimmern nehmen ihren Ursprung im linken Vorhofsohr (engl. left atrial appendage, LAA). 2012 konnte erstmals ein Zusammenhang zwischen der Anzahl vorangegangener thrombembolischer Ereignisse und der Morphologie des linken Vorhofohres gezeigt werden, welche mittels Computer (CT)- und Magnetreso-nanztomographie (MRT) in vier Typen klassifiziert wurde (1). Patienten mit der sogenannten Chicken Wing Morphologie wiesen ein 79% niedrigeres thromb-embolisches Risiko auf als Patienten mit allen anderen Morphologien (Non-Chicken Wing). Der Stellenwert der 3D-TEE in diesem Zusammenhang war bislang unklar. Zudem lassen sich Spontankontrast und eine reduzierte LAA-Entleerungsgeschwindigkeit als zuverlässige Prädiktoren einer Thrombus-formation mittels TEE einfach erfassen.

Ziel: Ziel unserer Studie war es, die Wertigkeit der 3D-TEE in der Beurteilung der LAA-Morphologie im Vergleich zu CT und MRT zu untersuchen. In einem zweiten Schritt wurden Zusammenhänge zwischen der LAA-Morphologie und etablierten echokardiographischen Parametern eines erhöhten Risikos einer Thrombusformation (maximale LAA-Entleerungsgeschwindigkeit, Spontankontrast) analysiert.

Patienten und Methoden: Die Analyse erfolgte retrospektiv anhand von Datensätzen, welche in dem Zeitraum 05/2013-10/2013 im Universitätsklinikum Düsseldorf akquiriert wurden. Während der TEE-Untersuchung wurde bei jedem Patienten ein 3D-Zoom Datensatz des gesamten LAA aufgenommen, sowie eine Flussmessung mittels pulsed waved Doppler im ersten Drittel des LAA durchgeführt. Zum Vergleich der Bildgebungsmodalitäten wurden in einer ersten Teilstudie 66 Patienten eingeschlossen, von denen jeweils 33 Patienten zusätzlich zur 3D-TEE eine CT oder MR-Angiographie erhalten hatten. CT- und MR-Datensätze wurden vor der Auswertung 3D-rekonstruiert und segmentiert. Die LAA-Morphologie wurde in jeder Modalität von zwei geschulten und verblindeten Untersuchern beurteilt und in vier Typen (Chicken Wing, Windsock, Cactus, Cauliflower) klassifiziert.

Zur Analyse des Zusammenhanges zwischen LAA-Morphologie und echokardiographischen Prädiktoren einer Thrombusformation wurden insgesamt 180 TEE Datensätze (n = 92 mit Sinusrhythmus und n = 88 mit Vorhofflimmern) analysiert.

Ergebnisse: Hinsichtlich der Beurteilung von LAA-Typ und Anzahl der Lobuli fand sich eine substantielle Übereinstimmung zwischen 3D-TEE und CT (LAA-Typ: κ=0,83, p<0,001; Anzahl der Lobuli: r=0,88, p <0,001) bzw. MRT (LAA-Typ: κ=0.75, p<0.001, Anzahl der Lobuli: r=0.91, p<0.001). Auch der Interobserver-Vergleich ergab in allen Modalitäten eine gute Konkordanz (LAA-Typ: CT κ=0,87, p<0,001; MRI κ=0,95, p<0,001; 3D-TEE κ =0,85, p<0,001; Anzahl der Lobuli: CT r=0,73, p<0,001; MRI r=0,88, p<0,001; 3D-TEE r=0,59, p<0,001).

Vorhofflimmer-Patienten mit Chicken Wing LAA zeigten eine geringere Prävalenz an reduzierten LAA-Entleerungsgeschwindigkeiten < 25 cm/s (Odds Radio 0,466, 95% CI 0,180 – 1,207, p = 0,111) und eine 2,5fach reduzierte Prävalenz von Spontankontrast (Odds Radio 3,42, 95% CI 1.2 – 9.8, p = 0,014) als Patienten mit Non-Chicken Wing LAA. Dieser Unterschied konnte bei paroxysmalem, persistierendem und langanhaltendem persistierendem Vorhofflimmern nachgewiesen werden.

Fazit: Die Beurteilung der LAA-Morphologie mittels 3D-TEE ist zuverlässig und der Bestimmung mittels CT oder MRT nicht unterlegen. Somit erscheint die 3D-TEE als gut verfügbare, günstige und strahlungsfreie Alternative zur Beurteilung der LAA-Morphologie, welche bereits oftmals in der klinischen Routine (z.B. präinterventionell) eingesetzt wird. In unserem Studienkollektiv zeigten Vorhofflimmer-Patienten mit Chicken Wing Morphologie eine niedrigere Prävalenz von reduzierten Entleerungsgeschwindigkeiten < 25 cm/s und Spontankontrast als Zeichen für ein reduziertes Risiko einer Thrombusformation.

Quellen:

1. Di Biase L, Santangeli P, Anselmino M , Mohanty P, Salvetti I, Gili S, Horton R, Sanchez JE, Bai R, Mohanty S, Pump A, Cereceda Brantes M, Gallinghouse GJ, Burkhardt JD, Cesarani F, Scaglione M, Natale A, Gaita F. Does the left atrial appendage morphology correlate with the risk of stroke in patients with atrial fibrillation? Results from a multicenter study. J Am Coll Cardiol. 2012;60(6):531-8.

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