Schlaganfall bei jungen Patienten: Eine Studie mittels transösophagealer Echokardiographie

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Dr. D. A. Ridjab et.al, Bielefeld 

Ein kardioembolischer Schlaganfall geht oft mit einer schweren Behinderung im weiteren Leben des Patienten (hoher Rankin-Score) einher. Informationen zum Mechanismus und damit zu möglichen primär- oder sekundärpräventiven Maßnahmen sind daher von großer Bedeutung. Während bei älteren Patienten Vorhofflimmern und ein Thrombus im linken Vorhofohr mit zunehmendem Lebensalter eine immer prominentere Rolle in der Genese eines kardioembolischen Schlaganfalls spielen, sind die Ursachen für Schlaganfälle in jüngerem Alter weniger klar.

Die transösophageale Echokardiographie (TEE) stellt bei der Suche nach kardialen Emboliequellen eine wichtige diagnostische Methode bei Patienten mit Schlaganfall dar. Der Nutzen und die Inzidenz weiterführender Ergebnisse der TEE bei jüngeren Patienten über den Nachweis von Vorhofohr-Thromben hinaus sind bislang wenig beschrieben worden. Wir untersuchten daher die TEE-Befunde aller konsekutiven Patienten, die zwischen Mai 2010 und Juni 2012 im Alter bis einschließlich 55 Jahre einen Schlaganfall erlitten hatten.

Patienten wurden eingeschlossen, wenn kraniales CT oder MRT hinweisend auf einen kardioembolischen Ursprung des Schlaganfalls waren. Patienten mit bekanntem oder erstmalig dokumentiertem Vorhofflimmern wurden von der Analyse ausgeschlossen, da in diesem Fall von einem Thrombus aus dem linken Vorhofohr ausgegangen und eine entsprechende Therapie eingeleitet wurde.

Die beiden Stroke-Units des Ev. Krankenhauses Bielefeld versorgen an 2 Standorten ca. 350.000 Einwohner und insgesamt ca. 2000 akute Schlaganfälle pro Jahr. Zwischen Mai 2010 und Juni 2012 wurde während des stationären Aufenthaltes wegen eines vermutlich kardioembolischen akuten Schlaganfalls bei 137 Patienten im Alter bis 55 Jahre ohne bekanntes Vorhofflimmern ein TEE angefertigt. Es handelte sich um Patienten in einem mittleren Alter von 45 ± 8 Jahren, die jüngste Patientin war 20 Jahre alt, 61 % waren männlich. Bei 39,5 % aller Patienten fanden sich Auffälligkeiten des Vorhofseptums (Tab. 1), zumeist ein persistierendes Foramen ovale (PFO, 26 %) mit oder ohne Vorhofseptumaneurysma, ein Vorhofseptumdefekt (ASD, 1,5 %) oder ein Vorhofseptumaneurysma (ASA) bzw. hypermobiles Vorhofseptum ohne PFO (12 %). Daneben zeigten sich andere Auffälligkeiten wie ein Fibroelastom und ein cor triatriatum sinistrum. In dieser Patientengruppe bis 55 Jahre ohne Vorhofflimmern fand sich kein linksatrialer Thrombus. Als Konsequenz des TEE-Befundes wurde bei 6 Patienten mit PFO bzw. ASD interventionell ein Verschluss-System implantiert, bei 49 Patienten erfolgte eine orale Antikoagulation mit ASS 100 mg oder Vitamin K-Antagonist, bei 2 Patienten eine operative Korrektur des Fibroelastoms bzw. Myxoms.

Diese Untersuchung zeigt, dass im TEE bei jungen Patienten mit vermutetem kardioembolischen Schlaganfall ohne dokumentiertes Vorhofflimmern in ca. 40 % der Fälle eine potentielle kardiale Emboliequelle nachgewiesen werden kann. Eine dominante Rolle spielt hierbei das Vorhofseptum. Auch wenn der kausale Zusammenhang mit dem Schlaganfall im TEE nicht nachgewiesen werden kann, scheinen PFO und ASA eine besondere Rolle bei jüngeren Patienten zu spielen. Daneben kommt dem Nachweis anderer kardialer Emboliequellen im TEE eine wichtige Rolle zu, da hier medikamentöse oder operative Eingriffe einen weiteren Schlaganfall verhindern können. 

Tab. 1: Auffällige Befunde in der transösophagealen Echokardiographie bei 137 Patienten mit einem Schlaganfall im Alter bis 55 Jahre

* bei einem Patienten mit PFO; ASD: atrialer Septum-Defekt; PFO: persistierendes Foramen ovale.

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