Interventrikularseptumhypertrophie und Implantationstiefe als Risikofaktoren für postprozeduralen Schrittmacherimplantation nach Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI)
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Dr. Dimitry Schewel / Cand. med. Jury Schewel et al., Hamburg
Die interventionelle Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) hat im letzten Jahrzehnt als neue Therapie der hochgradigen Aortenklappenstenose (AST) Eingang in die klinische Routine mit hoher Akzeptanz erzielt. Bedingt durch die enge topographische Beziehung zwischen Aortenklappe und Reizleitungssystem finden sich postoperativ insbesondere nach TAVI häufig die Notwendigkeit einer permanenten Schrittmacherversorgung. Bei chirurgischem Klappenersatz liegt die Schrittmacherrate bei zirka drei bis acht Prozent, bei interventionellen Klappeneingriffen liegen unterschiedliche Literaturangaben (5-50%) abhängig vom Klappentyp vor. In diesem Zusammenhang stellen sich insbesondere zwei Fragen, die im Rahmen von 415 TAVI-Implantationen am Asklepios Klinikum St. Georg retrospektiv untersucht wurden: 1.) Gibt es prä- oder postprozedurale Faktoren/Prädiktoren, die eine Schrittmacher-Implantation wahrscheinlich machen? 2.) Welche Bedeutung hat die TAVI-assozierte Schrittmachernotwendigkeit für die Langzeitprognose?
In bisherigen Untersuchungen wurden unterschiedliche Einflussgrößen wie zum Beispiel Annulusgröße oder vorbestehender Rechts- oder Linksschenkelblock beschrieben. In unserer Arbeit wurden die möglichen Zusammenhänge zwischen interventrikulärer Septumdicke (IVS), der Implantationstiefe (IT) und der postoperativen Inzidenz für Schrittmacher untersucht, denn das Ausmaß einer linksventrikuläre Myokardhypertrophie deutet auf die Chronizität einer fortgeschrittenen hochgradigen AST hin und könnte insbesondere mit einem Stentdesign, das tiefer im linksventrukulären Ausflusstrakt implantiert wird, interferieren.
Insgesamt wurden 415 konsekutive Patienten (Alter: 80,1 ± 7,4; Jahre; w/m: 205/158; logEURO-Score: 25,3% ± 16%) mit hochgradiger AST mittels TAVI (CoreValve n=257, EdwardsSAPIEN n=158) behandelt. Patienten, die bereits präoperativ einen Schrittmacher erhalten hatten, sowie Patienten mit einer Valve-in-Valve Implantation wurden von der Analyse ausgeschlossen (n=114). Insgesamt wurde bei 113 Patienten (31%) nach TAVI die Indikation zur Schrittmacher-Implantation gestellt. Insbesondere nach Corevalve-Implantation zeigte sich eine deutlich häufigere Schrittmachernotwendigkeit (Corevalve vs. Sapien: 41% vs. 17%). Unabhägig vom Typ der implantierten Prothese scheint vor allem die Implantationstiefe ein wichtiger prädiktiver Faktor zu sein; bei Corevalve: IT > 8 mm; bei Sapien: IT > 6,2 mm). Der Dicke des Interventrikularseptums scheint nur bei Implantation von Corevalve-Prothesen eine Bedeutung für Schrittmacherimplantation zuzukommen. Bei einer Septumdicke von ≥ 13 mm zeigte sich eine signifikant höhere postprozedurale Schrittmacherinzidenz (<13 mm vs. ≥ 13 mm; 14% vs. 49%; OR = 5,99; p=0,007). Grundsätzlich erfreulich ist, dass die Schrittmacherrate die Mortalität nach TAVI nicht zu beeinflussen scheint.
Somit lässt sich schlussfolgern, dass die Implantationstiefe und das Ausmaß der Interventrikularseptumhypertrophie vor allem bei Corevalve-Prothesen wesentlich die Inzidenz der Schrittmachernotwendigkeit nach TAVI zu beeinflussen scheint. Um die Häufigkeit von Störungen der physiologischen Reizleitung und somit von Schrittmacher-Neuimplantation zu verringern, sollte während TAVI-Prozeduren auf eine möglichst hohe Implantation vor allem bei Patienten mit ausgeprägtem Interventrikularseptum geachtet werden.