T1- und T2-Mapping Magnetresonanztomographie zur Verlaufsbeurteilung bei Patienten mit Myokarditis
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Dr. Ulf Konrad Radunski, Hamburg
Die Bandbreite möglicher Verläufe bei Patienten mit Myokarditis ist sehr variabel und reicht von vollständiger Ausheilung über eine dauerhaft eingeschränkte linksventrikuläre (LV) Funktion bis hin zur schwersten akuten Herzinsuffizienz mit kardiogenem Schock. Es existieren jedoch bislang keine etablierten Prädiktoren, die eine sichere Vorhersage des Verlaufes erlauben würden. Im Rahmen der klinischen Routine wird der Verlauf einer Myokarditis neben der klinischen Symptomatik in erster Linie echokardiographisch kontrolliert. Hierbei ist jedoch keine Beurteilung von myokardialer Inflammation oder Vitalität möglich, die eine bessere Beurteilung des Heilungsverlaufes erlauben könnten. Die kardiale Magnetresonanztomographie (MRT) bietet bereits seit Jahren verschiedene Werkzeuge zur Detektion von Ödem (T2-gewichtete MRT), Hyperämie („Early-Enhancement“) und Nekrose/Fibrose („Late-Enhancement“). Allerdings sind diese semi-quantitativen Techniken Limitationen bei der Erfassung und Quantifizierung von diffusen Schädigungsmustern unterworfen, wie sie für die Myokarditis typisch sind.
Mit Hilfe der sogenannten „T1- und T2-Mapping-Techniken“, die eine echte Quantifizierung der histologischen Korrelate (Inflammation, Nekrose, Fibrose) einer Myokarditis erlauben, konnte in ersten Studien bereits eine Verbesserung der diagnostischen Genauigkeit der kardialen MRT erzielt werden [[1], 2]. Die wesentlichen Parameter, die durch T1- und T2-Mapping quantifiziert werden, sind die native T1-Zeit, die T2-Zeit sowie das myokardiale Extrazellulärvolumen (EZV). Stark vereinfacht deuten hierbei verlängerte T2-Zeiten auf akute inflammatorische Prozesse hin, während sich verlängerte native T1-Zeiten und ein erhöhtes EZV darüber hinaus auch als empfindliche Marker für irreversible Schäden des Myokards im Sinne einer Myokardfibrose eignen. Die Bestimmung dieser Parameter im Verlauf nach Erstmanifestation einer Myokarditis könnte daher wertvolle Informationen über die Ausheilung oder persistierende myokardiale Inflammation liefern, ist jedoch bisher nicht hinreichend untersucht.
Wir untersuchten bisher 30 Patienten mittels kardialer MRT (Philips Achieva, 1,5 Tesla), durchgeführt zum Zeitpunkt der klinischen Erstmanifestation einer Myokarditis sowie nach 3 Monaten. Hierbei wurde zusätzlich zu einem Myokarditis-Routineprotokoll T1- und T2-Mapping durchgeführt. Die T1-Zeit wurde unter Verwendung einer Variante der sogenannten MOLLI (Modified Look-Locker Inversion recovery) Sequenz vor und 15 Minuten nach der Gabe von 0,075 mmol/kg Gadolinium-BOPTA auf drei Kurzachsenansichten quantifiziert. Die Quantifizierung der T2-Zeiten erfolgte mit einer Gradienten- und Spin-Echo Hybridsequenz (GraSE) bei freier Atmung. Mittels eines Plug-ins für die Software OsiriXä wurden aus den akquirierten Bildern T2-Karten, T1-Karten vor und nach Kontrastmittelgabe sowie Karten des myokardialen EZV erstellt. Als Kontrollgruppe wurden zusätzlich 21 gesunde Probanden untersucht, die eine MRT mit einem identischen Protokoll erhielten.
Nach einem Zeitraum von 3 Monaten zeigte sich bei Patienten mit Myokarditis eine Verbesserung der mittleren LV-Ejektionsfraktion von 43±21 % auf 53±16 % (p<0,001). Die mittlere globale myokardiale T2-Zeit sank von 61±6 ms bei Einschluss auf 58±5 ms bei der Verlaufskontrolle (p<0,01). Die mittlere native T1-Zeit sank von 1113±45 ms auf 1079±56 ms (p<0,05). Darüber hinaus zeigte sich eine signifikante Reduktion des mittleren myokardialen EZV von 30±4 % auf 27±4 % (p<0,05). Zwischen T2-Zeit, nativer T1-Zeit und myokardialem EZV der Myokarditis-Patienten nach 3 Monaten und den entsprechenden Normalwerten in der Kontrollgruppe gesunder Probanden zeigte sich kein signifikanter Unterschied mehr.
Unsere vorläufigen Ergebnisse deuten daher auf eine Assoziation der sich erholenden LV-Funktion mit einer Reduktion von myokardialer Inflammation im Sinne einer Ausheilung der Myokarditis hin. Die Nachbeobachtung von Patienten mit Myokarditis mittels T1- und T2-Mapping kardialer MRT könnte zukünftig dazu beitragen, Patienten mit ausgeheilter Myokarditis von Patienten mit persistierender myokardialer Inflammation zu differenzieren, welche spezifischer Therapiemaßnahmen wie z.B. einer immunsuppressiven Therapie bedürfen.
Die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz und Kreislaufforschung e.V. (DGK) mit Sitz in Düsseldorf ist eine gemeinnützige wissenschaftlich medizinische Fachgesellschaft mit mehr als 9000 Mitgliedern. Sie ist die älteste und größte kardiologische Gesellschaft in Europa. Ihr Ziel ist die Förderung der Wissenschaft auf dem Gebiet der kardiovaskulären Erkrankungen, die Ausrichtung von Tagungen, die Aus-, Weiter- und Fortbildung ihrer Mitglieder und die Erstellung von Leitlinien. Weitere Informationen unter www.dgk.org.
Literatur:
[1] Radunski UK, Lund GK, Stehning C, Schnackenburg B, Bohnen S, Adam G, Blankenberg S, Muellerleile K. CMR in patients with severe myocarditis: diagnostic value of quantitative tissue markers including extracellular volume imaging.JACC Cardiovasc Imaging. 2014 Jul;7(7):667-75. doi: 10.1016/j.jcmg.2014.02.005. Epub 2014 Jun 18.
2 Ferreira VM, Piechnik SK, Dall’Armellina E, Karamitsos TD, Francis JM, Ntusi N, Holloway C, Choudhury RP, Kardos A, Robson MD, Friedrich MG, Neubauer S. T(1) mapping for the diagnosis of acute myocarditis using CMR: comparison to T2-weighted and late gadolinium enhanced imaging. JACC Cardiovasc Imaging. 2013 Oct;6(10):1048-58. doi: 10.1016/j.jcmg.2013.03.008. Epub 2013 Sep 4.