Begleitende Chirurgische Vorhofflimmerablation bei Patienten mit signifikant vergrößertem linken Vorhof >55mm

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Dr. Simon Pecha, Hamburg

Einleitung:
Die begleitende chirurgische Vorhofflimmerablation ist ein etabliertes Therapieverfahren, welches in den Guidelines für herzchirurgische Patienten mit Vorhofflimmern empfohlen wird. Die von James Cox 1987 erstmals publizierte cut-and-sew Technik der chirurgischen Ablation wurde aufgrund ihrer Komplexität nur von wenigen Chirurgen durchgeführt. Daher wurde die Prozedur über die Jahre vereinfacht und die cut-and-sew Technik wurde durch die Applikation verschiedener thermischer Energieformen ersetzt. Diese sogenannte Cox-MAZE IV-Prozedur stellt aufgrund der exzellenten Ergebnisse mit Erfolgsraten über 90% noch immer den Goldstandard der Vorhofflimmerablation dar. Auf der Suche nach Prädiktoren für einen Ablationserfolg wurden in Studien bestimmte Faktoren, die mit dem Ablationserfolg korrelieren, bestimmt. Ein vergrößerter linker Vorhof stellte sich hier in mehreren Studien als negativ prädiktiver Faktor für den Ablationserfolg dar. Aufgrund dessen sind viele Chirurgen bei Patienten mit vergrößertem linken Vorhof zurückhaltend was eine chirurgische Ablation anbelangt. Jedoch gibt es in der Literatur keine klar definierten Schwellenwerte für linksatriale (LA) Diameter welche eine Ablation nicht mehr sinnvoll erscheinen lassen. Deshalb war das Ziel unserer Studie die Effektivität und Sicherheit der chirurgischen Vorhofflimmerablation bei Patienten mit einem LA Diameter über 55 mm zu analysieren.

Methoden:
In diese retrospektive Datenanalyse wurden alle 124 Patienten eingeschlossen die zwischen Mai 2003 und Dezember 2012 in unserem Zentrum mit einer begleitenden chirurgischen Vorhofflimmerablation versorgt wurden und einen präoperativen linksatrialen Diameter >55mm hatten.

Die Rhythmusanalyse erfolgte entweder über ein 24h-Holter-EKG (n=70), welches 3,6 und 12 Monate postoperativ durchgeführt wurde, oder durch die Implantation eines subkutan implantierbaren Ereignisrekorders (n=54). Der primäre Studienendpunkt war die Freiheit von Vorhofflimmern nach 12 Monaten. Es wurde eine univariate logistische Regressionsanalyse durchgeführt um Prädiktoren für einen Ablationserfolg zu definieren.

Resultate:
Die Patientencharakteristika sind in Tabelle 1 dargestellt. Es ereigneten sich keine schwerwiegenden ablations- oder ereignisrekorderbezogene Komplikationen. Der mittlere LA Diameter lag bei 60.7+/-4.4mm. Die 1-Jahres Überlebensrate war 94,4%. 11 (8.8%) Patienten erhielten während des Follow-up Zeitraums eine zusätzliche katheter-basierte Vorhofflimmerablation, während bei 23 (18.5%) Patienten eine elektrische Kardioversion durchgeführt wurde. Die Freiheit von Vorhofflimmern nach einem Jahr betrug 64.4% (Bild 1) beziehungsweise 59.4% ohne anti-arrhythmische Medikation. Die univariate logistische Regressionsanalyse stellte ein präoperativ paroxysmales Vorhofflimmern, sowie eine kürzere Dauer des Vorhofflimmerns als positiven Prädiktor für einen Ablationserfolg dar. Des Weiteren konnte ein LA-Diameter >70mm als Schwellenwert für eine signifikant schlechtere Erfolgsrate identifiziert werden. Weder die demographischen Faktoren, die begleiten chirurgischen Prozeduren, noch das verwendete Ablationslinienset hatte einen Einfluss auf das Rhythmus Outcome nach 12 Monaten (Tabelle 2).

Zusammenfassung:
Die chirurgische Vorhofflimmerablation war in diesem Patientenkollektiv mit signifikant vergrößertem LA Diameter >55mm sicher und effektiv und es konnte eine Freiheit von Vorhofflimmern von 64.4 % nach 1 Jahr erreicht werden. Allerdings ist in dieser komplexen Patientenkohorte die postoperative Nachbetreuung mit elektrischen Kardioversionen und wenn nötig, zusätzlicher katheter-basierter Ablation ein wichtiger Faktor um einen langfristigen Ablationserfolg zu gewährleisten.

Die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz und Kreislaufforschung e.V. (DGK) mit Sitz in Düsseldorf ist eine gemeinnützige wissenschaftlich medizinische Fachgesellschaft mit mehr als 9000 Mitgliedern. Sie ist die älteste und größte kardiologische Gesellschaft in Europa. Ihr Ziel ist die Förderung der Wissenschaft auf dem Gebiet der kardiovaskulären Erkrankungen, die Ausrichtung von Tagungen, die Aus-, Weiter- und Fortbildung ihrer Mitglieder und die Erstellung von Leitlinien. Weitere Informationen unter www.dgk.org.