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Erweitertes Vorhofflimmermonitoring in einer populationsbasierten Studie

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 Dr. Mathias Busch

Es ist unstrittig, dass Vorhofflimmern zu den großen Herausforderungen der modernen kardiovaskulären Medizin zu zählen ist, und dass die medizinische und sozioökonomische  Bedeutung aufgrund der demographischen Entwicklung noch weiter zunehmen wird.

Allerdings beruhen aktuelle Schätzungen hinsichtlich der Prävalenz, die in aktuellen Leitlinien mit 1,5-2% angegeben wird1, entweder auf Patienten-kohorten oder populationsbasiert auf vereinzelten EKG-Aufzeichnungen bzw. anamnestischen Angaben2,3. In Patientenkohorten (insb. nach interventioneller Therapie) ist deutlich gezeigt worden, dass eine Erweiterung der Monitorings zu einer erhöhten Detektion von Vorhofflimmern führt4,5. Inwieweit eine Erwei-terung des Monitorings auch in einem populationsbasierten Ansatz zu einer erhöhten Detektionsrate führt, war bislang nicht untersucht worden. Unsere Untersuchung basiert auf der „Study of Health in Pommerania“ (SHIP), einer bevölkerungsbezogenen, epidemiologischen Studie in der Region Vorpommern, die im Jahre 1997 begonnen wurde.

In der 5-Jahres-Folgeuntersuchung (SHIP-1) wurden von 2002 bis 2006 insgesamt 3300 Probanden nachuntersucht. In diesem Rahmen nahmen 1797 Probanden am Tele-EKG-Projekt teil. Die Teilnehmer wurden instruiert, eine EKG Aufzeichnung zweimal täglich sowie bei Beschwerden aufzuzeichnen und telefonisch zu übermitteln (transtelefonisches Tele-EKG). Alle EKG Aufzeichnungen (n= 89220) wurden von zertifizierten Studienärzten ausgewertet. Es erfolgte eine aufwändige Validierung, wodurch eine hohe Datenqualität erzielt werden konnte. Hierfür wurden alle Tele-EKGs von Probanden, bei denen mindestens in einer Tele-EKG Übermittlung oder im 12 Kanal Ruhe-EKG die Diagnose mit Vorhofflimmern gestellt wurde (n=2397), von einem unabhängigen Zweitbefunder bewertet. Im Falle einer Diskrepanz (n=405) wurde der abschließende Befund konsensuell von zwei Elektrophysiologen festgelegt.

Probanden, welche weniger als 20 auswertbare Tele-EKGs übermittelten, wurden aus der Auswertung ausgeschlossen (n=108). Weitere 11 Teilnehmer wurden aufgrund fehlendem 12 Kanal Ruhe-EKG ausgeschlossen. Abschließend konnten 1678 Probanden eingeschlossen werden. Im Median lagen 54 auswertbare Tele-EKGs (95% CI 28-65) je Teilnehmer vor.

Unter den 1678 Teilnehmern der Studie wurde bei 21 Probanden Vorhofflimmern durch ein konventionelles einzelnes EKG festgestellt (Tabelle 1). Das erweiterte Monitoring mittels Tele-EKG erbrachte bei 43 Personen die Diagnose Vorhofflimmern. Alle Probanden mit Vorhofflimmern im Ruhe-EKG zeigten auch Vorhofflimmern im Tele-EKG. Die diagnostische Das Tele-EKG ist dem einzelnen Ruhe-EKG somit auch im populationsbasierten Ansatz hinsichtlich der diagnostischen Ergiebigkeit in Bezug auf Vorhofflimmern signifikant überlegen (p<0,0005, McNemar Test).

Standard EKG

kein AF

AF

Tele-EKG

kein AF

1635a 0

AF

22b 21c

Tabelle 1: Anzahl der Probanden mit Vorhofflimmern in den jeweiligen EKG Modalitäten. Gruppendefinition (a, b, c) siehe Text.

Die Prävalenz von Vorhofflimmern in unserer Kohorte ist bei Bestimmung mittels Tele-EKG 2,6% (95% CI 1,9%-3,4%) und somit doppelt so groß als bei einer Bestimmung mittels Einzel-EKG (1,3%, [95% CI 0,8%-1,9%]).

Die Probanden wurden entsprechend der Vorhofflimmerdiagnose in 3 Gruppen eingeteilt: (a) kein Nachweis von Vorhofflimmern, (b) Nachweis von Vorhof-flimmern im Tele-EKG, nicht aber im Ruhe-EKG und (c) Nachweis von Vorhof-flimmern im Ruhe-EKG.

Erwartungsgemäß fanden sich Unterschiede in den Probandencharakteristika abhängig vom Vorhandensein von Vorhofflimmern. So waren Probanden mit Vorhofflimmern älter (66±11 vs. 51±13; p<0,001), häufiger männlichen Geschlechts (65% vs. 47%; p=0,021) und häufiger übergewichtig (BMI 30,3±5,7 vs. 27,9±4,8; p=0,003) im Vergleich zu Probanden ohne Vorhofflimmern (Tabelle 2). Außerdem bestand ein erhöhter CHADS2-score (2,4±1,0 vs. 1,5±0,7; p<0,001). Die Gruppe der Probanden mit Vorhofflimmern, bei welchen die Diagnose lediglich im Tele-EKG gestellt wurde, unterscheidet sich hinsichtlich dieser klinischen Charakteristika jedoch nicht von der Gruppe, in welcher bereits das Ruhe-EKG auffällig war. Hinsichtlich der Parameter des Ruhe-EKG ist festzustellen, dass die bereits bekannte Assoziation von Vorhofflimmern mit P-Wellen-Dauer (124ms±16 vs. 116±13; p=0,024) und PQ-Zeit (184ms±35 vs. 165ms±26; p=0,038) auch für die Probanden mit Vorhofflimmerdiagnose über Tele-EKG bestätigt werden konnte.

 

kein Vorhof-flimmern

Vorhof-flimmern nur im Tele-EKG

Vorhof-flimmern im Ruhe-EKG

Vorhof-flimmern vs. kein Vorhof-flimmern Vorhofflimmern nur im Tele-EKG vs. Vorhofflimmern im Ruhe-EKG
Alter [Jahre]

51 (30-73)

63 (41-82)

68 (60-78)

p<0,001

p=0,295

männlich

770

(47,1%;45-50%)

15

(68,2%;45-86%)

13

(61,9%;38-82%)

p=0,021

p=0,755

Größe [cm]

169 (155-185)

171 (157-181)

171 (159-185)

p=0,808

p=0,961

Gewicht [kg]

79 (57-108)

89 (66-115)

86 (66-109)

p=0,006

p=0,725

BMI [kg/m2]

27,3 (20,9-36,6)

30,4 (21,8-40,2)

29,7 (24,4-36,6)

p=0,003

p=0,942

RR sys. [mmHg]

129 (102-162)

140 (114-159)

133 (115-155)

p=0,055

p=0,489

RR dia. [mmHg]

81 (67-100)

76 (65-93)

79 (66-93)

p=0,040

p=0,543

MAP [mmHg]

97 (80-119)

97 (83-118)

97 (82-115)

p=0,987

p=0,894

CHADS2

1,5 (1-3)

2,4 (1-4)

2,4 (1-4)

p<0,001

p=0,908

HF [/min]

63 (49-81)

59 (46-73)

69 (55-125)

p=0,975

p=0,001

P [ms]

116 (94-138)

122 (98-152)

p=0,024

PQ [ms]

162 (130-208)

168 (144-266)

p=0,038

Tabelle 2: Probandencharakteristika in Abhängigkeit der Gruppeneinteilung. Angabe als Median und 95% Konfidenzintervall. In der vorletzten Spalte werden die p-Werte für den Vergleich der gepoolten Gruppen (b) und (c) mit Gruppe a (vgl. Text) angegeben. Die letzte Spalte vergleicht Gruppen (b) und (c).

In zahlreichen Studien wurden verschiedene Formen von erweitertem Vorhof-flimmermonitoring genutzt. Diese betrafen meist jedoch Patienten mit bekanntem Vorhofflimmern (z.B. im Rahmen antiarrhythmischer Medikation oder Vorhofflimmerablation) oder Patienten mit erhöhtem Vorhofflimmerrisiko (z.B. nach kryptogenem Schlaganfall oder bei Herzinsuffizienz). So ist bekannt, dass transtelefonisches Tele-EKG Monitoring mehr Rezidive nach Ablation detektieren kann6. Demgegenüber konnte ein ähnliches Verfahren keinen signifikanten diagnostischen Nutzen bei Patienten mit kryptogenem Schlaganfall zeigen7. Transtelefonisches EKG Monitoring in einem populationsbasierten Ansatz wurde an einem stratifizierten Kollektiv mit erhöhtem Vorhofflimmerrisiko (Alter 75-76 und CHADS2-score > 1) erfolgreich eingesetzt8. Da in unserer Studie keine Vorselektion erfolgte, ist die Menge zusätzlicher Vorhofflimmerdiagnosen bemerkenswert. Insbesondere, wenn man berücksichtigt, dass das trans-telefonische Tele-EKG Monitoring, wie alle intermittierenden EKG-Verfahren Defizite hinsichtlich der Sensitivität aufweist4. Es ist daher anzunehmen, dass ein relevanter Anteil an unentdecktem Vorhofflimmern in unserer Kohorte verbleibt. Die klinische Relevanz der durch erweitertes Monitoring zusätzlich gestellten Vorhofflimmerndiagnosen muss in weiterführenden Untersuchungen bewertet werden.

Referenzen

1.      Camm AJ, Lip GYH, De Caterina R, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. European Heart Journal. 2012;33(21):2719–2747. doi:10.1093/eurheartj/ehs253.

2.      Stewart S, Hart CL, Hole DJ, McMurray JJ. Population prevalence, incidence, and predictors of atrial fibrillation in the Renfrew/Paisley study. Heart. 2001;86(5):516–521.

3.      Miyasaka Y, Barnes ME, Gersh BJ, et al. Secular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted County, Minnesota, 1980 to 2000, and implications on the projections for future prevalence. Circulation. 2006;114(2):119–125. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.105.595140.

4.      Charitos EI, Stierle U, Ziegler PD, et al. A Comprehensive Evaluation of Rhythm Monitoring Strategies for the Detection of Atrial Fibrillation Recurrence: Insights From 647 Continuously Monitored Patients and Implications for Monitoring After Therapeutic Interventions. Circulation. 2012;126(7):806–814. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.112.098079.

5.      Roche F, Gaspoz J-M, Da Costa A, et al. Frequent and prolonged asymptomatic episodes of paroxysmal atrial fibrillation revealed by automatic long-term event recorders in patients with a negative 24-hour Holter. Pacing Clin Electrophysiol. 2002;25(11):1587–1593.

6.      Senatore G, Stabile G, Bertaglia E, et al. Role of transtelephonic electrocardiographic monitoring in detecting short-term arrhythmia recurrences after radiofrequency ablation in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2005;45(6):873–876. doi:10.1016/j.jacc.2004.11.050.

7.      Kamel H, Navi BB, Elijovich L, et al. Pilot randomized trial of outpatient cardiac monitoring after cryptogenic stroke. Stroke. 2013;44(2):528–530. doi:10.1161/STROKEAHA.112.679100.

8.      Engdahl J, Andersson L, Mirskaya M, Rosenqvist M. Stepwise Screening of Atrial Fibrillation in a 75-Year-Old Population: Implications for Stroke Prevention. Circulation. 2013;127(8):930–937. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.112.126656.

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