Eine 44 jährige Patientin mit Transposition der großen Arterien nach Vorhofumkehroperation (atrial switch) stellt sich im hiesigen überregionalen EMAH-Zentrum zur Routine Verlaufskontrolle vor. Bei schwer reduzierter systolischer Pumpfunktion des rechten Systemventrikels besteht auf Patientenwunsch ein palliatives Behandlungskonzept. Auf Grund einer begleitenden Multiplen Sklerose ist sie vorwiegend Rollstuhlmobil.

 

Bei höhergradigen AV-Blockierungen wurde 1988 ein transvenöser DDD-Schrittmacher implantiert.  Bei zunehmender Dysfunktion des Systemventrikels und hämodynamisch relevanten ventrikulären Tachykardien erfolgte die Aufrüstung auf einen 2 Kammer ICD in 2006. Die LV-Schrittmachersonde wurde seinerzeit belassen. Wiederholte  Sondenrevisionen, gingen mit einer subtotalen Stenosierung des superioren systemvenösen Baffles einher. Eine komplette Entfernung des Systems mit Stentimplantation im Bereich der SVC wurde bei fehlender Beschwerdesymptomatik und ausreichender Kollateralisierung in Nutzen/Risiko Abwägung nicht durchgeführt.

ICD-Kontrollen ergaben einen deutlichen Anstieg der ventrikulären Stimulationsimpedanz von 590Ω auf 2100Ω mit leichtem Anstieg der Reizschwelle bei Schrittmacherpflichtigkeit. Es musste eine Alternative bei drohendem Stimulationsverlust des 2 Kammer ICDs gefunden werden. Aufgrund des reduzierten Allgemeinzustandes der Patientin, welche bei begleitender Angststörung in keine größere OP einwilligte, entschieden wir uns zur Implantation eines VDD Leadless Cardiac Pacemakers (LCP; Medtronic MICRA AV®). 

 

Im CT Thorax wurden die Zugangswege vermessen. Es erfolgte über einen femoralen Zugang eine Kontrastmitteldarstellung des systemvenösen Baffles und des morphologisch linken, subpulmonalen Ventrikels. Die Positionierung der 27F Schleuse in der Vena Cava inferior gelang problemlos. Der Implantat-tragende Guide konnte über den inferioren, systemvenösen Baffle in den subpulmonalen Ventrikel vorgebracht werden. Aufgrund der anatomischen Gegebenheiten und der eingeschränkten Steuerbarkeit des Guides konnte nur eine apikale Position angesteuert werden. Es gelang eine 4/4 Fixierung des Implantats mit ausreichendem Abstand zwischen beiden Ventrikelsonden, ohne dass eine Berührung aufgrund der Herztätigkeit auftrat (Abb. Ia). Eine Berührung des vorderen Bipols hätte zu Fehlsensing mit Inhibition des Schrittmachers geführt. Mit einer Reizschwelle von 1,0V@0,24ms bei einer Impedanz von 430Ω konnten sehr gute Messwerte erzielt werden. Der ICD wurde bezüglich der antibradykarden Stimulation im Ventrikel deaktiviert. Die atriale Demandstimulation sowie die antitachykarde Therapie wurde aufrechterhalten. Die AV Synchronisierung gelang zufriedenstellend (Abb. Ib), obwohl bei voroperierten Vorhöfen nur von einer geringen mechanischen Bewegung ausgegangen werden kann, die vom Gyrosensor des LCP wahrgenommen werden kann.

Am Tag nach Implantation konnte die Patientin ohne Komplikationen entlassen werden. Die Kontrolle nach 2 Monaten zeigte gute Messwerte ohne Interferenz zwischen den Devices.

Fazit: Device Kombinationen mit einem LCP können als individuelle Behandlungsstrategie bei fehlenden Zugangswegen sicher und effektiv durchgeführt werden. Eine Implantation in den morphologisch linken Ventrikel durch den inferioren systemvenösen Baffle ist sicher möglich. Nach unserer Kenntnis handelt es sich um den ersten Fall einer VDD-LCP Implantation in den subpulmonalen Ventrikel bei Transposition der großen Arterien nach Vorhofumkehr-OP.