Einleitung

Die Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI) hat sich in der Therapie einer symptomatischen hochgradigen Aortenklappenstenose als ein weniger invasives Verfahren etabliert [1]. Viele TAVI-Patienten weisen Komorbiditäten und ein erhöhtes Risiko für thrombembolische Ereignisse und Blutungen auf [2]. Vorhofflimmern ist eine häufige Komorbidität, die eine orale Antikoagulation ( OAK) indiziert. In der POPular-TAVI-Studie (Kohorte B) war bei TAVI-Patienten mit einer OAK-Indikation eine Monotherapie mit einem Vitamin-K-Antagonist (VKA) oder einem NOAC-Präparat einer Kombinationstherapie mit dem Thrombozytenaggregationshemmer Clopidogrel überlegen [3]. Daher wird für diese Patienten post TAVI eine antithrombotische Monotherapie mit einem OAK empfohlen [4]. Es ist bisher unklar, ob ein bestimmtes OAK-Präparat zu präferieren ist. Die GALILEO-Studie verglich bei TAVI-Patienten – allerdings ohne OAK-Indikation – eine dosisreduzierte Rivaroxaban-Therapie (10mg/Tag) mit Thrombozytenaggregationshemmern. Die Studie wurde aufgrund von signifikant höheren Mortalitätsraten in der Rivaroxaban-Gruppe vorzeitig beendet [5]. In der ATLANTIS-Studie zeigten sich unter einer Apixaban-Monotherapie post TAVI keine signifikanten Unterschiede bzgl. des primären Endpunktes (Kombination aus Tod, thrombembolischen Ereignissen und schweren Blutungen) im Vergleich zur aktuellen Standardtherapie (VKA für Patienten mit OAK-Indikation) [6].

Ziel dieser Studie war eine „real-world“ Analyse und der Vergleich einer Monotherapie mit Rivaroxaban oder Apixaban bei TAVI-Patienten mit einer OAK-Indikation.

Patienten und Methoden

Diese retrospektive, monozentrische Studie hat mehr als 2400 Patienten analysiert, die zwischen 2008 und 2020 an der Universitätsklinik Heidelberg eine TAVI erhielten. Davon bekamen 150 Patienten Rivaroxaban und 166 Teilnehmer Apixaban als Monotherapie post TAVI. 4 Wochen und 6 Monate postinterventionell wurden folgende Endpunkte analysiert: Kombinierter Endpunkt (Tod, Schlaganfall, periphere Embolie, relevantes Blutungsereignis), Mortalität, Schlaganfall (ischämisch und hämorrhagisch), thrombembolische Ereignisse (ischämischer Schlaganfall und periphere Embolie) und Blutungen entsprechend der VARC-II-Kriterien [7].

 
Ergebnisse

Beide Gruppen wiesen keine signifikanten Unterschiede im operativen Risiko (EuroScore II: 5,9% ± 5,3% vs. 5,5% ± 4,3%; p= 0,41) auf. Das Risiko für thrombembolische Ereignisse sowie Blutungen (CHA2DS2-Vasc-Score: 4,3 ± 1,1 vs. 4,3 ± 1,2; p=0,6; HASBLED-Score: 2,9 ± 0,9 vs. 2,7 ± 0,7; p=0,09; HEMORR2HAGES-Score: 4,5 ± 1,5 vs. 4,5 ± 1,8; p=0,9) war vergleichbar hoch. 

Innerhalb des 6-Monats Follow up zeigte sich kein signifikanter Unterschied bzgl. der Gesamtmortalität (Apixaban 0,6%, Rivaroxaban 2%; p=0,35) und schwerwiegender Blutungsereignisse (Apixaban 1,8%, Rivaroxaban 4%; p=0,26). Das Auftreten thrombembolischer Ereignisse war in beiden Gruppen ähnlich (Apixaban 1,2%, Rivaroxaban 2%; p=0,67). Der kombinierte Endpunkt unterschied sich nicht signifikant zwischen den beiden Kohorten (Apixaban 6%, Rivaroxaban 10,7%; p=0,15). 

Schlussfolgerung

Die Studienergebnisse deuten darauf hin, dass für Patienten mit Indikation zur OAK nach TAVI sowohl eine Rivaroxaban- als auch eine Apixaban-Monotherapie wirksam und sicher ist. Es ergaben sich hinsichtlich Mortalität, thrombembolischer Komplikationen und relevanter Blutungsereignisse keine signifikanten Unterschiede.

Referenzen

 
[1] Jones, B. M., Krishnaswamy, A., Tuzcu, E. M., Mick, S., Jaber, W. A., Svensson, L. G. und Kapadia, S. R. (2017). Matching patients with the ever-expanding range of TAVI devices. Nat Rev Cardiol 14 (10), 615-626, doi: 10.1038/nrcardio.2017.82.
 
[2] Collet, J. P. und Montalescot, G. (2013). Antithrombotic and antiplatelet therapy in TAVI patients: a fallow field?EuroIntervention 9, S43-S47.

[3] Nijenhuis, V. J., Brouwer, J., Delewi, R., Hermanides, R. S., Holvoet, W., Dubois, C. L. F., Frambach, P., De Bruyne, B., van Houwelingen, G. K., Van Der Heyden, J. A. S., Toušek, P., van der Kley, F., Buysschaert, I., Schotborgh, C. E., Ferdinande, B., van der Harst, P., Roosen, J., Peper, J., Thielen, F. W. F., Veenstra, L., Chan Pin Yin, D., Swaans, M. J., Rensing, B., van 't Hof, A. W. J., Timmers, L., Kelder, J. C., Stella, P. R., Baan, J. und Ten Berg, J. M. (2020). Anticoagulation with or without Clopidogrel after Transcatheter Aortic-Valve Implantation. N Engl J Med 382 (18), 1696-1707, doi: 10.1056/NEJMoa1915152.

[4] ten Berg, J., Sibbing, D., Rocca, B., Van Belle, E., Chevalier, B., Collet, J.-P., Dudek, D., Gilard, M., Gorog, D. A., Grapsa, J., Grove, E. L., Lancellotti, P., Petronio, A. S., Rubboli, A., Torracca, L., Vilahur, G., Witkowski, A. und Mehilli, J. (2021). Management of antithrombotic therapy in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation: a consensus document of the ESC Working Group on Thrombosis and the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), in collaboration with the ESC Council on Valvular Heart Disease. European Heart Journal 42 (23), 2265-2269, doi: 10.1093/eurheartj/ehab196.

[5] Dangas, G. D., Tijssen, J. G. P., Wöhrle, J., Søndergaard, L., Gilard, M., Möllmann, H., Makkar, R. R., Herrmann, H. C., Giustino, G., Baldus, S., De Backer, O., Guimarães, A. H. C., Gullestad, L., Kini, A., von Lewinski, D., Mack, M., Moreno, R., Schäfer, U., Seeger, J., Tchétché, D., Thomitzek, K., Valgimigli, M., Vranckx, P., Welsh, R. C., Wildgoose, P., Volkl, A. A., Zazula, A., van Amsterdam, R. G. M., Mehran, R. und Windecker, S. (2019). A Controlled Trial of Rivaroxaban after Transcatheter Aortic-Valve Replacement. New England Journal of Medicine 382 (2), 120-129, doi: 10.1056/NEJMoa1911425.

[6] Collet, J.-P., Van Belle, E., Thiele, H., Berti, S., Lhermusier, T., Manigold, T., Neumann, F.-J., Gilard, M., Attias, D., Beygui, F., Cequier, A., Alfonso, F., Aubry, P., Baronnet, F., Ederhy, S., El Kasty, M., Kerneis, M., Barthelemy, O., Lefèvre, T., Leprince, P., Redheuil, A., Henry, P., Portal, J.-J., Vicaut, E., Montalescot, G. und Group, f. t. A. I. o. t. A. (2022). Apixaban vs. standard of care after transcatheter aortic valve implantation: the ATLANTIS trial. European Heart Journal, doi: 10.1093/eurheartj/ehac242.

 
[7] Kappetein, A. P., Head, S. J., Généreux, P., Piazza, N., van Mieghem, N. M., Blackstone, E. H., Brott, T. G., Cohen, D. J., Cutlip, D. E., van Es, G.-A., Hahn, R. T., Kirtane, A. J., Krucoff, M. W., Kodali, S., Mack, M. J., Mehran, R., Rodés-Cabau, J., Vranckx, P., Webb, J. G., Windecker, S., Serruys, P. W. und Leon, M. B. (2012). Updated standardized endpoint definitions for transcatheter aortic valve implantation: the Valve Academic Research Consortium-2 consensus document†. European Heart Journal 33 (19), 2403-2418, doi: 10.1093/eurheartj/ehs255.