Die Ursachen einer Herzschrittmacher-induzierten Kardiomyopathie (PiCM) sind nicht vollständig verstanden. Die asynchrone Ventrikelaktivierung und Kontraktion unter rechtsventrikulärer Stimulation scheint beteiligt zu sein. 12% der Patienten entwickeln Symptome einer Herzinsuffizienz nach der Implantation.

Biventrikuläre Schrittmacher konnten eine günstige Beeinflussung nachweisen und stützen damit das Konzept der ursächlichen Bedeutung der asynchronen Aktivierung. Diese Effekte sollten auch durch physiologische Stimulation des intrinsischen Erregungsleitungssystem sowohl am His-Bündel als auch am linken Tawara-Schenkel zu erwarten sein, auch wenn für letzteres bislang eine begrenzte Datenlage vorliegt. Die Stimulation am His-Bündel ist mit dem Problem ansteigender Reizschwellen belastet.

 

Wir berichten über eine Patientin, für die alle gängigen Formen der Re-Synchronisationstherapie diskutiert bzw. angewendet wurden.

 

Eine jetzt 82-jährige Patientin wurde 2015 bei Sick-Sinus-Syndrom mit einem Zweikammersystem versorgt. Unter rechtsventrikulärer Stimulation (bei langem AV-Block I° sowie intermittierendem AV-Block III°) entwickelte die Patientin progrediente Zeichen einer Herzinsuffizienz mit echokardiographischer Reduktion der vormals normalen linksventrikulären Pumpfunktion.

Die Aufrüstung auf ein biventrikuläres Schrittmachersystem scheiterte 09/2022 bei ungeeigneter koronarvenöser Anatomie. 

Die Implantation einer Elektrode zur Stimulation des His-Bündels 10/22 führte zu Verbesserung des Befindens und der Pumpfunktion durch die elektrische und echokardiographische Resynchronisation. Nach 4 Wochen konnte ein Anstieg der His-Reizschwelle nachgewiesen werden (Exit Block 03/23). Die hiermit verbundene rechtsventrikuläre Stimulation führte erneut zur klinischen Verschlechterung.

In der Revisions-Operation 04/23 konnten keine elektrisch geeigneten Positionen am His-Bündel gefunden werden. Als Ausweichstrategie erfolgte die Implantation der Elektrode am linken Tawara-Schenkel. Echokardiographisch konnten wir nachfolgend eine Wiederherstellung der Resynchronisation mit klinischer Verbesserung im bisher kurzfristigen Verlauf feststellen.

 

• Eine PiCM stellte sich im berichteten Fall erst nach mehrjähriger Schrittmacherstimulation ein. 

• Eine Resynchronisation stellt eine geeignete Therapieform der PiCM dar.

• Die Vielfalt der jetzt verfügbaren physiologischen Stimulationsformen (über die etablierte biventrikuläre Stimulation hinaus durch Stimulation am His-Bündel oder am linken Tawara-Schenkel) erlaubt eine Resynchronisation auch in Fällen, in denen sich einzelne Vorgehensweisen operativ oder anhand der elektrischen Parameter im Verlauf als ungeeignet erweisen.