Operative Mortalitätrate eines Mitralklappenersatzes nimmt im letzten Jahrzehnt kontinuierlich ab. Akut myokardialer Infarkt nach Mitralklappenersatz gehört zu einen lebensbedrolicher Komplikation z.B. durch Kompression der Mitralklappenprothese auf die angrezenden Koronararterien insb. RCX.

Wir präsentieren einen reanimationsplichtigen Patienten aufgrund eines sekundären RCX-Verschlusses nach einem operativen Mitralklappenersatz
 

Im  November 2022, stellte sich eine 52-jähriger Mann in unserer Herzchirurgische Abteilung aufgrund progredienter Belatungsdyspnoe bei Verdacht auf relevante Mitralklappenstenose vor. Der Patient hatte seit 2012 eine mechanische Mitralklappenprothese. Die Antikoagulation mit Marcumar nehme der Patient unregelmäßig ein. Bei Aufnahme zeigte sich der INR außerhalb des Zielbereichs. In der TEE zeigte sich hochgradig eingeschränkte systolische LV-Funktion mit hochgradiger Mitralklappenstenose (MPG 17 mmHg). Sowohl im linken Vorhofsohr als auch im linken Vorhof fanden sich Thromben mit spontanem Kontrast. In einer durchgeführten diagnostischen Herzkatheteruntersuchung konnte eine koronare Herzerkrankung ausgeschlossen werden. 

Aus dem linken Vorhof konnten große Menge wandadhärenter Thromben entfernt werden. Eine 33 mm große ATS-Kunstklappenprothese wurde implantiert. Nach ca. 30 Minuten Ankunft auf Intensivstation musste der Patient bei VT für 5 Minuten reanimiert werden. Nach erfolgreicher Reanimation war der Patient weiterhin katecholaminpflichtig, so dass eine Impella®-Pumpe für 7 Tage implantiert wurde. 

Postoperative Echokardiographie zeigte sich weiterhin eine hochgradig eingeschränkte systolische LV-Funktion mit einer EF 30%. Patient wurde in andere Klinik zur weiteren Behandlung verlegt. 

Am Folgetag erfolgte eine Rückverlegung wegen Zustand nach Reanimationspflichtigkeit bei Torsade de Points vor.  In 12-Kanal EKG zeigte sich nach modifizierten Sgarbossa-Kriterien kein Hinweis auf myokardiale Ischämie (Abb 1.). In der Herzkatheteruntersuchung zeigte sich ein verschlossenem RCX im Bereich der mechanischen Mitralklappenprothese am ehesten durch Kompression, Differentialdiagnose durch Übernähung des Gefäßes (Abb 2.) Es erfolgte Rekanalisation mittels Fielder® XT-A Draht. Anschließend erfolgten PTCA sowie Implantation eines medikamentenbechichteten Stents 2,5 x 38 mm. Hierbei wurde das proximale Stentsegment mit Ballon 3,0 mm nachgedehnt. Nach Intervention zeigte sich TIMI-Fluss 3. 

In der postinterventioneller Auslesung des CRT-P Systems zeigten sich insgesamt 6-mal ventrikuläre Tachykardie-Episode. Zudem befindet sich das Aggregat im ERI-Zustand, so dass nach Stabilisierung des Zustands ein CRT-D aufgerüstet wurde. In der transthorakalen Echokardiographie zeigten sich massiv dilatierter linker Ventrikel mit hochgradig eingeschränkter systolischer LV-Funktion (EF 30%) bei ubiquitärer Hypokinesie, dilatierter linker Vorhof mit regelrechter Mitralklappenprothese und normal groß rechter Ventrikel mit erhaltender systolischer Funktion. Nach der Stent-Implantation gaben wir eine duale Therapie bestehend aus Clopidogrel und Marcumar für Sechs Monate. 

Trotz geringer Komplikation kann eine lebensbedrohliche Komplikation nach einem Mitralklappenersatz vorkommen. Bei einer neuen aufgetreten EKG-Veränderungen, steigender Herzenzyme, Wandbewegungstörung in Echokardiographie sowie maligner Herzrhyhmusstörung nach einem Mitralklappenersatz soll eine iatrogene RCX-Verletzung verdächtigt werden.