Bereits 2002 wurde in der MOST (Mode Selection Trial) Studie nachgewiesen, dass sich die Prognose für herzinsuffiziente Patienten ab einem rechtsventrikulären Schrittmacherstimulationsanteil von > 40% deutlich verschlechtert. Neuere Untersuchungen beschreiben dies bereits ab einem Stimulationsanteil ≥ 20%. Die rechtsventrikuläre Stimulation führt durch strukturelle Veränderungen des Herzmuskels zu einer Schrittmacher induzierten Kardiomyopathie („pacing-induced cardiomyopathy“ PICM), die mit einer erhöhten Inzidenz von Krankenhausaufenthalten in Verbindung gebracht wird. Um dieses Problem zu lösen richtet sich der Blick aktueller Studien auf die Möglichkeit eines direkten His-Bundle-Pacings (dHBP). Vorteil des dHBP ist die Generierung einer physiologischen Erregungsausbreitung über das gesamte Reizleitungssystem mit dem Effekt einer synchronen und somit effektiven Ventrikelkontraktion voraussichtlich unter Vermeidung der o.g. Myokardveränderungen.

Im Augusta-Krankenhaus Düsseldorf wurde im Zeitraum von November 2019 bis Juni 2021 bei 185 Patienten (41 Frauen, 144 Männer, durchschnittliches Alter 77 Jahre) mit hohem/erwartet hohem ventrikulären Stimulationsanteil die Indikation zur Versorgung mit einem Device zum direkten His-Bundle-Pacing gestellt (His-Bundle-Pacer, HBP). Damit lag der Anteil der HBP-Prozeduren an der Gesamtzahl der Device-Implantationen/-Aufrüstungen im genannten Zeitraum bei 26,2%.

Bei 145 Patienten dieses Kollektivs (78,4%) konnte nach intraoperativem Mapping des HIS-Signals (Abb. 2) ein suffizientes His-Bundle-Pacing erreicht werden. Qualitativ validieren ließ sich dies anhand der EKG-Morphologie stimulierter QRS-Komplexe wie in Abb. 3 exemplarisch dargestellt. Limitationen ergaben sich aus schwierigen elektroanatomischen Verhältnissen mit fehlender Detektion eines zuverlässigen HIS-Signals (11%), hohen Reizschwellen für eine selektive His-Stimulation (8,1%) oder intraoperativen Sondendislokationen (2,7%) (Abb.1). Eine Revisionsoperation aufgrund einer dislozierten Sonde in His-Position war nur bei einem Patienten erforderlich.

Die hohe Rate der erfolgreichen His-Bundle-Pacer Implantationen (78,4%) belegt, dass die Methode im klinischen Alltag gut etablierbar ist. Unsere aktuelle Erfahrung zeigt zudem keinen nennenswerten Mehraufwand im Vergleich zu den bisher etablierten Device Implantationen. Bei voraussichtlich deutlich optimierter Hämodynamik aufgrund der physiologischen Erregungsausbreitung sowie Verbesserung der Langzeitprognose bei Ausbleiben der o.g. myokardialen Umbauprozesse (PICM) stellt das dHBP einen vielversprechenden Therapieansatz dar. In einzelnen Studien mit kleiner Fallzahl konnte dieser Vorteil bereits gezeigt werden. Zur umfangreichen Bewertung langfristiger Effekte des dHBP anhand klinischer und objektiv messbarer Parameter sind weitere prospektive Studien erforderlich.