Einleitung

Vorstellung eines 33 jährigen Patienten mit zurückliegenden mehrfachen kardiochirurgischen Eingriffen bei subvalvulärer Aortenklappenstenose mit Myektomie im 15. Lebensjahr. Bei iatrogener Verletzung des Mitralklappensegels mit relevanter Insuffizienz Rekonstruktionsoperation im Alter von 25 Jahren. Hierbei Auftreten eines persistierenden Linksschenkelblockes. Bei Verdacht auf das Vorliegen einer Präexzitation elektrophysiologische Untersuchung mit Ausschluss einer akzessorischen Leitungsbahn vor 9 Jahren. Vor einem Jahr bei kombiniertem Aortenvitium Aortenklappenersatz mit Homograft. Bei seit Jahren rezidivierendem Auftreten von persistierendem Vorhofflimmern (Abbildung 1) erstmalige Vorstellung in unserem Zentrum zur Pulmonalvenenisolation. Im Aufnahme-EKG auffällig kurzes PQ-Intervall mit V.a. Präexzitation (Abbildung 2). 

Methoden und Ergebnisse

Elektrophysiologische Untersuchung mit Erstdiagnose einer akzessorischen Leitungsbahn mit schwachen Leitungseigenschaften (WCL antegrad 700 ms sowie 620 ms retrograd) (Abbildung 3). Zunächst unter antergrader programmierter Stimulation Auftreten einer atrialen Salve mit passagerem Leitungsblock über die akzsessorische Leitungsbahn und Demaskierung eines vermutlich schon vorbestehenden infrahissären AV-block III° (Abbildung 4). Nach Pulmonalvenenisolation zunehmend schwächer werdende Leitung über die akzessorische Leitungsbahn mit weiterhin bestehendem AV-Block III°. Entschluss zur Schrittmacherimplantation, die bei Notwendigkeit einer externen temporären Schrittmacherstimulation noch am selben Tag durchgeführt wird. Ein Versuch einer His-Bundle- als auch deep septal-Stimulation zur physiologischen Ventrikelstimulation misslingt bei deutlich fibrosiertem Septum nach Myektomie. Anlage eines CRT-Schrittmachers (Abbildung 5).

Zusammenfassung und Schlussfolgerung

Nicht selten tragen Verletzungen des Reizleitungssystems nach herzchirurgischen Eingriffen die Gefahr einer kompletten AV-Blockierung auch im zeitlichen Verlauf, sodass diese Patienten möglichst engmaschig auch über den stationären Aufenthalt hinaus mittels Monitoring und LZ-EKGs überwacht werden sollten (1,2,3). Das Auftreten von schenkelblockartigen Deformierungen des Kammerkomplexes sollten, v.a. bei gleichzeitig vorhandenem auffällig kurzem PQ-Intervall, immer an das Vorliegen einer Präexzitation denken lassen. Überraschend ist, dass in dem hier vorgestellten Fall eine Präexzitation bereits im Vorfeld ausgeschlossen worden war. Hier ist eine Falschdiagnose ebenso wahrscheinlich, wie die nicht selten zu beobachtende variable Leitungseigenschaften von akzessorischen Leitungsbahnen im zeitlichen Verlauf.

Literatur

1. E Krongrad; Prognosis for patients with congenitalheart disease and postoperative intraventricular conduction defects Circulation1978 May;57(5):867-70. doi: 10.1161/01.cir.57.5.867.
2. MJ Silka et al; A population-based prospective evaluation of risk of sudden cardiac death after operation for common congenital heart defects, J Am Coll Cardiol, 1998 Jul;32(1):245-51.doi: 10.1016/s0735-1097(98)00187-9.
3. CA Warnes Transposition of the great arteries, Circulation 2006 Dec 12;114(24):2699-709.doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.592352.
4. 
5.