Hintergrund:
Der wichtigste Zugangsweg zum Herzen für eine Katheterablation ist die Vena cava inferior. Anomalien des Gefäßes sind zwar selten, können aber das Einbringen von Kathetern zur Therapie von Herzrhythmusstörungen deutlich erschweren. Insbesondere bei typischem Vorhofflattern bietet die Katheterablation eine sichere und effektive Behandlungsform. Medikamentöse Behandlungsversuche sind oft nicht ausreichend wirksam.

Fall:
Wir berichten über einen 66 Jahre alten Patienten mit typischem Vorhofflattern (Abb. 1a). Aus einer elektrophysiologischen Voruntersuchung war bekannt, dass eine Anomalie der unteren Hohlvene vorliegt. Ein daraufhin veranlasstes Kardio-MRT zeigte, dass das venöse Blut der unteren Körperhälfte über die Vena azygos drainiert wird (Abb. 1b). In diesem Fall fehlte die Pars hepatica der unteren Hohlvene im Sinne einer Diskontinuität der Vena cava inferior. Daher wurde vorerst von einer Katheterablation Abstand genommen. Nach mehrfachen elektrischen Kardioversionen wurde bei erneuten Rezidiven des Vorhofflatterns eine rein frequenzlimitierende Behandlung eingeleitet. Diese erwies sich auch unter unterschiedlichen Medikamentenkombinationen und -dosierungen als ineffektiv: Das Vorhofflattern wurde trotzdem intermittierend tachykard übergeleitet und der Patient litt an Einschränkungen seiner Belastbarkeit. Daher wurde die Indikation zur Ablation gestellt.

Ablation:
Über einen rechtsfemoralen Zugang konnte ein decapolarer Katheter problemlos über den inferioren Teil der Vena cava inferior, die Vena azygos und die Vena cava superior in den rechten Vorhof und schließlich in den Koronarsinus vorgeschoben werden. Zusätzlich wurde auf gleichem Wege ein Ablationskatheter (Thermocool SmartTouch, Biosense Webster) im rechten Vorhof platziert. Entrainment-Manöver im distalen Koronarsinus und im rechten Vorhof bestätigten, dass es sich um typisches, isthmusabhängiges Vorhofflattern handelte. Da der Ablationskatheter durch den großen Bogen mit 180° Beugung in der Vena azygos eine starke Reibung mit schlechter Steuerbarkeit aufwies, erfolgte ein Wechsel auf eine lange steuerbare Schleuse (Agilis, large curve, SJM). Aktivierungs- und anatomisches Map des rechten Vorhofes wurden anschließend erstellt (CARTO 3®; Biosense Webster; Abb. 1c). Dabei konnte eine Lebervene dargestellt werden, welche an der Stelle der normalerweise inserierenden unteren Hohlvene in den rechten Vorhof mündete.
Daraufhin wurde eine Ablationslinie über den Isthmus zwischen Trikuspidalklappe und Lebervenen-Mündung gezogen. Bereits bei dem ersten RF-Impuls (50 Watt, 43 C°; 30 ml/min Fluss) terminierte das Vorhofflattern. Durch Stimulation über den Katheter im Koronarsinus und Messungen der Leitungszeiten zu verschiedenen Stellen im lateralen rechten Vorhof wurde ein vollständiger Isthmusblock nachgewiesen (Abb. 1d).

Zusammenfassung:
Eine Ablation von typischem, isthmusabhängigem Vorhofflattern kann trotz Anomalie der Vena cava inferior möglich sein. Eine vorausgehende Bildgebung ist zur Planung der Untersuchung und zur Identifizierung des kritischen Isthmus hilfreich.