Hintergrund: Die Annulusruptur ist eine gefürchtete Komplikation bei kathetergestützer Implantation von Aortenklappenprothesen. Ausgeprägte, v.a. exzentrische Verkalkungen der stenosierten Aortenklappe und Kalkformationen im LVOT gelten hierfür als Risikofaktoren. Als Therapie kommt in der Regel nur die Konversion in eine konventionelle Operation mit Übernähung des Defektes und Implantation einer Bioprothese unter Einsatz einer Herz-Lungen-Maschine in Betracht. Hierbei besteht eine hohe Mortalitätsrate.

Fall: Wir berichten den Fall eines  91jährigen, männlichen Patienten mit einem  log. Euro-Score von 46,7% (Euro-Score II 10,2%; STS-Score 6,8%) und hochgradiger Aortenklappenstenose. Diese ist mit Schwindel und Dyspnoe NYHA III zunehmend symptomatisch. Bei altersentsprechend rüstigem Patienten wurde daher entschieden, über ein katheterbasiertes Verfahren eine Aortenklappenprothese zu implantieren. Bei hierfür geeigneten Beckengefäßen, einer Annulusgröße von 28 mm und einer Bulbusgröße von 35 mm, wurde die transfemorale Implantation einer 29 mm Sapien 3 - Aortenklappenprothese der Firma Edwards (Edwards Lifesciences Corp., Irvine, CA, USA) festgelegt.

Klappenimplantation und Verlauf: Bei zunächst problemloser Implantation kam es danach zu einem Blutdruckabfall durch Auftreten eines deutlichen und zunehmenden Perikardergusses mit Tamponade. Als Ursache wurde angiographisch eine Annulusruptur dargestellt (Abb.1). Es wurde eine sofortige Entlastung des Perikardergusses durch chirurgische Anlage einer Perikarddrainage herbeigeführt und das vor Implantation verabreichte Heparin durch Protamingabe antagonisiert. Der systolische Blutdruck wurde auf niedrig-normalen Werten gehalten. Nach Entlastung des Ergusses kam es zu einer schnellen Stabilisierung des Kreislaufs unseres Patienten. Unter ständiger TEE-Kontrolle konnte kein weiterer Erguss dargestellt werden.  Der Patient wurde mehrere Tage intensivmedizinisch überwacht und wurde dann mobilisiert und in eine geriatrische Rehabilitation verlegt.

Zusammenfassung: Dieser Fall zeigt, dass nicht bei jeder Annulusruptur eine Konversion zwingend erforderlich ist. Gelegentlich kann nach unverzüglicher Perikarddrainage abgewartet werden, ob sich der Patient stabilisiert. Insbesondere die prompte Heparinantagonisierung und Einstellung des Blutdrucks auf niedrig normale Werte scheinen als Sofortmaßname wirksam zu sein, bevor chirurgische Optionen in Betracht kommen. Letztlich konnte der Patient durch sehr schnelle TEE-Diagnose und chirurgische Perikardentlastung stabilisiert werden, so dass wir folgern, dass unser TAVI-Setting mit Vollnarkose und begleitender TEE sowie Kardiologen und Herzchirurgen gemeinsam am Tisch hier die entscheidende Voraussetzung für den guten Ausgang einer oft tödlichen Komplikation war.

Abb.1 Angiographische Darstellung der Annulusruptur