Die generalisierte arterielle Verschlusserkrankung ist bei Patienten mit Herzinfarkt ein häufiges Problem. In seltenen Fällen ist eine Herzkatheteruntersuchung sogar nicht durchführbar. Wir berichten über einen besonderen Fall bei dem erst die Rekanalisation eines großen Gefäßes eine Herzkatheteruntersuchung ermöglicht.

Die Vorstellung eines 66jährigen Patienten erfolgte mit Schwindel und instabiler Angina pectoris/NSTEMI bei bekannter koronarer 3-Gefäßerkrankung mit Zustand nach DE-Stent-Implantationen in den medialen  RIVA. Es bestand eine generalisierte AVK mit pAVK Stadium II b vom Mehretagentyp beidseits und ein OP-Befund an beiden Femoralarterien. Außerdem beklagte der Patient eine mangelnde Belastbarkeit beider Arme und kalte Hände.

Bei fehlender Option der Herzkatheteruntersuchung über die Femoralarterien wurde zunächst der Zugangsweg über die rechte Radialarterie gewählt. Dieser zeigte jedoch einen Verschluss der Art. brachialis dexter. Im Anschluss erfolgte die Punktion der Art. radialis sinister mit anschließender Dokumentation einer über  7 cm verschlossenen  Art. Subclavia mit Füllung des Gefäßes über die Art.  thoracica interna, Vertebralis sinister, Thyreocervicalis und Kollateralen. Anschließend gelang es mit einem Galeo Pro HF (Biotronik) die langstreckige Verschlussregion der Subclavia zu passieren. Zur Dokumentation der korrekten Lage des Drahtes im wahren Lumen wurde eine Darstellung mit Kontrastmittel über einen Sprinter Legend OTW-Ballon (Medtronic) durchgeführt. Danach erfolgten drei Dilatationen mit einem 2,0mm Solarice RX Ballon (Medtronic) bis 18atm, gefolgt von drei Dilatationen mit dem Solarice RX 4,0mm Ballon bis 16atm. Im Anschluss gelang die Implantation von zwei 5,0mm Resolute Onyx Stents (Metronic) mit 22 und 15mm Länge sowie zwei 4,5mm Resolute Onyx ebenfalls mit 22 und 15mm Länge und jeweils bis zu maximal 18atm. Die Überlappungsregionen werden mit jeweils 20atm nachdilatiert. Danach Dokumentation eines RR-Anstiegs im linken Arm von systolisch 70mmHg auf maximal 120mmHg. Bei der dann durchgeführten Herzkatheteruntersuchung zeigte sich ein gutes Langzeitergebnis nach PCI des RIVA. Als Korrelat für die Beschwerden fand sich ein peripherer Rcx-Verschluss, der aufgrund der Morphologie jedoch nicht interventionsfähig war.

Eine schwere generalisierter Atherosklerose erfordert zum Teil ungewöhnliche Vorgehensweisen. Die Herzkatheteruntersuchung in unserem Fall war erst nach aufwendiger retrograder Rekanalisation der Art. Subclavia sinister durchführbar.