Clin Res Cardiol 108, Suppl 2, October 2019

Komplexe interdisziplinäre Behandlung einer Patientin mit ST-Hebungsinfarkt, Infarkt-VSD und kardiogenem Schock

S. Gabriel1, M. Füller1, A. Dashkevich2, E. Kilger3, C. Hagl2, M. Block1

1Innere Medizin - Kardiologie, Klinik Augustinum München, München; 2Herzchirurgische Klinik und Poliklinik, LMU Klinikum der Universität München, München; 3Klinik für Anästhesiologie, LMU Klinikum der Universität München, München;

Wir berichten den Fall einer 80-jährigen Patientin ohne wesentliche Komorbiditäten, welche im Rahmen eines subakuten Vorderwand-ST-Hebungsinfarktes (initiales Schmerzereignis vor 20 Stunden) vom Notarzt in unsere Klinik gebracht worden war. In der sofortigen Herzkatheteruntersuchung zeigte sich eine Koronare 3-Gefäßerkrankung mit hochgradigen Stenosen von proximaler, mittlerer und distaler LAD, mittlerem RCx und mittlerer RCA. In der Laevokardiographie stellte sich die LV-Pumpfunktion mittelgradig reduziert dar mit einer Hypo- bis Akinesie von mittlerer/apikaler Vorderwand und der Herzspitze. Zudem zeigte sich ein Ventrikel-Septumdefekt mit prompter Kontrastmittel-Anfüllung des gesamten rechten Ventrikels und des Truncus pulmonalis. Nach Rücksprache mit den herzchirurgischen Kollegen wurde in Anbetracht des Infarktgeschehens auf eine sofortige operative Versorgung verzichtet und die LAD-Stenosen mittels Implantation von vier medikamentenbeschichteten Stents versorgt. Die Patientin wurde ohne kreislaufunterstützende Medikamente in kardiopulmonal stabilem Zustand auf die Intensivstation verlegt. Dort bestätigte sich echokardiographisch ein apikaler Ventrikelseptumdefekts mit einem Defektdurchmesser von 15 x 15 mm. Am Folgetag beklagte die bis dato beschwerdearme Patientin ein erneutes, heftiges thorakales Schmerzereignis, zudem kam es zu einem hämodynamischen Einbruch. In der transthorakalen Echokardiographie zeigte sich, dass der VSD an Größe und Shuntvolumen zugenommen hatte. Es bestanden deutliche Rechtsherzbelastungszeichen. Da in der Akutsituation eine sofortige operative Versorgung des VSD als zu riskant angesehen wurde, wurde der Patientin eine VA-ECMO angelegt. Hierdurch gelang die Stabilisierung der Kreislaufsituation. Nach zwischenzeitlicher Extubation wurde der apikale VSD dann vier Tage später operativ versorgt. Es erfolgte ein direkter VSD-Verschluss, zudem wurde der gesamte linksventrikuläre Apex reseziert und eine innen- und außenseitige Patchplastik des linken Ventrikels vorgenommen. Um die OP-Dauer zu minimieren, wurde auf eine Bypass-Versorgung von RCx und RCA verzichtet. Noch am OP-Tag wurden die verbliebenen Koronarstenosen interventionell mittels Stentimplantation (ein Stent in die mittlere RCA, zwei Stents in proximalen und mittleren RCx) behandelt. Die ECMO konnte am dritten postoperativen Tag explantiert werden. Die Patientin wurde 12 Tage nach Krankenhausaufnahme auf Normalstation verlegt und konnte nach 27 Tagen entlassen werden. Nach Abschluss der Rehabilitationsbehandlung stellte sich die Patientin 10 Wochen nach dem Infarktereignis wieder mit einer kardialen Dekompensation in unserer Klinik vor. Die LV-Pumpfunktion stellte sich echokardiographisch gering- bis mittelgradig reduziert dar. Neben einer ausgeprägten diastolischen Dysfunktion ließ sich eine neu aufgetretene hochgradige funktionelle Mitralinsuffizienz nachweisen. Diese wurde mit gutem Ergebnis durch Implantation von zwei NTR-MitraClips in das Segment 2 der Mitralklappe behandelt. 5 Wochen später stellte sich die Patientin mit einer erneuten kardialen Dekompensation vor, nachdem zwischenzeitlich die diuretische Therapie abgesetzt worden war. Bei unverändert gutem Ergebnis der MitraClips und des VSD-Verschlusses und tendenziell eher gebesserter LV-Pumpfunktion (EF 47%) wurde daraufhin die diuretische Therapie wieder intensiviert. Darunter blieb die Patientin bei subjektivem Wohlbefinden in den folgenden 8 Monaten stabil.

https://www.abstractserver.com/dgk2019/ht/abstracts//P141.htm