Wir berichten über den Fall einer 31-jährigen Patientin mit bekanntem Vorhofflimmern, die sich im Juli 2018 zwei Wochen nach Sectio caesarea mit Dyspnoe, hypertensiver Entgleisung und rechtsseitiger Beinschwellung vorstellte.

Es wurde eine Beinvenenthrombose rechts nachgewiesen, eine Lungenarterienembolie wurde mittels CT ausgeschlossen. Eine stenosierende koronare Herzkrankheit wurde koronarangiographisch ausgeschlossen. Die Kardio-MRT (Fig. 1) ergab den Befund einer schwer reduzierten linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF 24%) mit allgemeiner Hypokinesie. Nebenbefundlich imponierte ein Vorhofohrthrombus. Echokardiographisch wurde eine mittelschwere Mitralklappeninsuffizienz nachgewiesen. Der Pro-BNP-Wert war mit 5050pg/ml erhöht.

In Zusammenschau der Befunde gingen wir von einer peripartalen Kardiomyopathie (PPCM) aus. Die Patientin erhielt eine Antikoagulation, eine optimierte Herzinsuffizienztherapie und zusätzlich Bromocriptin, worunter sie rasch rekompensiert werden konnte.

Beim Kontrolltermin nach 4 Wochen zeigte sich klinisch eine deutliche Verbesserung. Die LVEF war mit 42% deutlich gebessert (Fig. 2) und der Pro-BNP-Wert war auf 1064pg/ml gefallen. Der Vorhofohrthrombus war nicht mehr nachweisbar. Im November 2018 stellte sie sich erneut elektiv zur Pulmonalvenenisolation bei persistierendem Vorhofflimmern vor. Inzwischen lag die LVEF bei 50%. Die Patientin bestätigte eine deutliche subjektive Symptomverbesserung.

Die PPCM ist eine akute Herzinsuffizienz mit einer LVEF <45%, die in den letzten Schwangerschaftswochen bis sechs Monate postpartal auftritt. Die Symptome reichen von Dyspnoe, Husten und Beinödemen bis hin zu Lungenödem und kardiogenem Schock. Es besteht eine verstärkte Blutgerinnungsneigung und das Risiko für Herzrhythmusstörungen ist erhöht. Durch eine Dilatation des linken Ventrikels kann es zu einer sekundären Mitralklappeninsuffizienz kommen. Das Pro-BNP ist klassischerweise stark erhöht.

Die bisher empfohlene Therapie umfasst die Herzinsuffizienztherapie mit ACE-Hemmern, Diuretika, Aldosteron-Antagonisten und Betablockern sowie eine Antikoagulation. Ein neuer spezifischer Therapieansatz ist die Gabe von Bromocriptin, einem Dopamin-Agonist, der die Freisetzung von Prolaktin hemmt.

Oxidativer Stress kann zu einer Spaltung von Prolaktin führen. 16-kDa-Prolaktin zerstört das Endothel, schädigt die Mikrozirkulation im Myokard und erniedrigt die metabolische Aktivität der Herzmuskelzellen. Im Tiermodell wurde gezeigt, dass eine Inhibition der Prolaktinsekretion durch Bromocriptin die Entstehung der PPCM verhindert. Mehrere Studien konnten vorteilhafte Effekte von Bromocriptin auf das Outcome von Patientinnen mit PPCM nachweisen, die LVEF besserte sich signifikant. Zudem konnte gezeigt werden, dass das Outcome von PPCM-Patientinnen, die bei einer nachfolgenden Schwangerschaft Bromocriptin direkt nach der Entbindung erhalten, signifikant besser ist.

Diese Studienergebnisse führten zur Entwicklung des „BOARD“ Konzeptes als Therapieempfehlung: Bromocriptin (Fig. 3), orale Herzinsuffizienzmedikation, Antikoagulation, Vasodilatatoren und Diuretika.
Ziel ist es, den Wahrnehmungsgrad für das Krankheitsbild zu erhöhen, um die Behandlung betroffener Patientinnen zu optimieren. Häufig werden die Beschwerden als Symptome der postpartalen Umstellphase fehlgedeutet. Zudem soll auf die innovative Therapiemöglichkeit mit Bromocriptin zusätzlich zur Herzinsuffizienzmedikation aufmerksam gemacht werden.