Die Zuweisung des 80jährigen Patienten erfolgte notarztbegleitet bei respiratorischer Insuffizienz mit Dyspnoe im Std. NYHA IV. 

Anamnese:

Seit >8 Wochen chronisch-progrediente Dyspnoe initial bei leichter Belastung und zuletzt in Ruhe. Ebenfalls bei Belastung Angina pectoris (CCS 3).

Aufnahmestatus

Akut red. Allgemeinzustand

Sprechdyspnoe

Vitalparameter: SpO2 90% unter 6L O2/min, HF 91/min, BD 124/68 mmHg, AF 30/min

Cor: rhythmisch, 2/6 Syt. Erb

Pulmo: RGs zentral und basal rechts abgeschw. AG

Extremitäten: Unterschenkelödeme bds.

Laborwerte bei Aufnahme

Kreatinin 3,7 mg/dl

GFR (CKD-EPI) 15 ml/min

BNP 3455 ng/l

Troponin I (hs) 153 ng/l

Harnstoff 192 mg/dl

BGA:

pH 7,28

Bikarbonat 14 mmol/l

BE -11 mmol/l

pO2 44 mmHg

pCO2 28 mmHg

TTE

LVEF: 20%

Wandbewegungsstörungen: inferior-basal, sowie sämtlicher basaler Vorderwandabschnitte. Keine Akinesien.

Diastolische Dysfunktion III° (E/E‘ 22)

Mittelgradige Mitralklappeninsuffizienz (VC 6mm; EROA 0,2 cm2), mittelgradige Trikuspidalklappeninsuffizienz

Pleuraerguss rechts ca 1L

VCI starr bei 28 mm

Kein Harnstau

Vorgehen

Es erfolgte die Aufnahme auf die internistische Intensivstation bei akuter kardialer Dekompensation mit respiratorischer Insuffizienz, sowie akutem Nierenversagen bei kardiorenalem Syndrom. Dort passagere NIV-Therapie, sowie Negativbilanzierung und Hämodialyse.

Nach Stabilisierung dann Durchführung einer Koronarangiogrphie. 

Befund:

LMCA: 80%ige distale Stenose

RIVA: Sklerosen

RCX: Sklerosen

RCA: proximal ulzerierter Plaque mit hochgradiger 80%igerStenose, medial hochgradige 80%ige Stenose

Risko-Scores:

Syntax I Score = 15

Syntax II Score = 62 für PCI und 54 für CABG

STS- Score (Mortalität und Morbidität) = 49%

logEuroScore = 17%

Intervention:

Bei 3G-KHK mit ungeschütztem Hauptstamm und hochgradiger Stenose, hochgradiger syst. LV-Funktionsstörung und konsekutiv hohem operativem Risiko erfolgte nach Heart-Team-Beschluss die Entscheidung zur Hochrisiko-PCI mit Intervention der RCA und des Hauptstammes unter Einsatz eines EKG-getriggerten und pulsatilen Herz-/Kreislaufunzerstützungssystems (Sytem: iCor der Firma Xenios AG).

Prozedur (s. Bilder im Anhang):

Venöse und arterielle Kanülierung in Seldingertechnik der Arteria bzw. Vena femoralis communis links mit Vorbringen der 21F bzw. 16F Kanülen der iCor und Anschluss an das System. Prozedur in Analgosedierung.

Einzeitige PCI zunächst der RCA mit DE-Stenting (3.0/38 mm). Dann Hauptstamm-PTCA mit Implantation eines DE-Stent (4.0/18 mm; POT4.5) und abschließendem "kissing-balloon" 3.5RIVA/2.5RCX mit exzellentem angiografischen Ergebnis. TIMI III bis in die Peripherie. Der Verschluss der venösen und arteriellen Punktionen erfolgte mit Pro-Glide Systemen (Fa. Abbott).

Postinterventionell 7tägige stationäre Weiterbehandlung mit sehr zufriedenstellender Besserung und Entlassung.

Status 10 Wochen nach Prozedur

Angina pectoris: Keine

Dyspnoe: NYHA II (6Minuten Gehstrecke: 210m)

BNP: 482 ng/l

Kreatinin: 1,9 mg/dl

GFR (CKD-EPI): 33 ml/min

TTE:

LVEF 40% mit persistierender Wandbewegungsstörung fokal im Bereich der Hinterwand.

Trikuspidalklappeninsuffizienz leichtgradig, Mitralklappeninsuffizienz weiter mittelgradig.

Diastolische Dysfunktion I° (E/E‘ 11)

Fazit

Der demonstrierte Fall zeigt eine erfolgreiche RCA- und Hauptstammimtervention bei einem Hochrisikopatienten. Bei ungeschützem Hauptstamm und extrem hohem OP-Risiko stellt der Einsatz des genannten iCor-Systems eine sehr gute Möglichkeit zur Risikominimierung unter interventioneller Therapie dar.