Bei einem 75 jährigen Patienten mit Belastungsdyspnoe (NYHA III) wurde Anfang des Jahres 2018 die Erstdiagnose eines normofrequenten Vorhofflatterns, sowie eines Linksschenkelblocks mit hochgradig eingeschränkter linksventrikulärer Ejektionsfraktion (LVEF 25%) diagnostiziert. Nach Einleitung einer effektiven oralen Antikoagulation und Optimierung der Herzinsuffizienztherapie kam es nicht zu einer Verbesserung der LVEF. In unserer Klinik erfolgte im März 2018 eine Coronarangiographie, durch die relevante Koronarstenosen ausgeschlossen werden konnten. Die hochgradig eingeschränkte LVEF wurde lävokardiographisch, echokardiographisch und mittels Kardio-Magnetresonanztomographie bestätigt. In der elektrophysiologischen Untersuchung (EPU) konnte das linksatriale Flattern erfolgreich überstimuliert werden. Im Sinusrhythmus (SR) zeigte sich ein AVB I° mit einer PQ-Zeit von 340ms und intermittierend AVB II° Typ Mobitz, sodass die Indikation zur kardialer Resynchronisationstherapie/Defibrillator (CRT-D) Implantation gestellt wurde. Am 16.04.2018 erfolgte die Implantation eines CRT-D Systems von links standardmäßig über die V. cephalica. Nach problemloser Platzierung der RA und RV-Elektrode über die normalkalibrige V. cava superior rechts, konnte das Coronarsinusostium (CS) nicht intubiert werden. Dies war bereits auch nicht in der EPU möglich. Die lange Durchleuchtungsszene in der Darstellung der linken Koronararterie der Voruntersuchung, zeigte lediglich eine flaue Kontrastierung des CS ohne sicheren Kontrastmittelübertritt in den rechten Vorhof (RA). Während der CRT-D-Implantation konnte mit einem Angiographiekatheter eine links persistierende, zarte obere Hohlvene (PLSVC), die in den CS mündete dargestellt werden. Als Zeichen einer kompletten CS-Ostiumatresie konnte kein Kontrastmittelübertritt in den RA beobachtet werden. Die LV-Elektrode konnte über die PLSVC in eine posterolaterale Vene implantiert werden. Der Patient verblieb postoperativ im SR und verbesserte sich sowohl in der NYHA-Klassifikation von III auf I als auch in der LVEF von 25% auf 40%.
Schlussfolgerung:
Die Implantation der linksventrikulären Elektrode eines CRT-Systems kann durch die Thebesius- und Vieussens- Klappen im Coronarsinus erschwert sein. Bei der extrem seltenen Coronarsinusostiumatresie erfolgt der Abfluss des coronarvenösen Blutes über eine in der Regel nicht erweiterte linkspersistierende obere Hohlvene, die in die linke Vena brachiocephalica mündet. Die Darstellung des CS kann bei der Atresie des Coronarsinusostiums nur über die linkspersistierende Hohlvene erfolgen. Es ist möglich die linksventrikuläre Elektrode kann über diesen Weg zu implantieren. Im Falle einer frustranen Sondierung des CS empfiehlt sich eine Coronarangiographie über die LCA mit „langer Szene“ um einen Überblick über die Anatomie des CS und seiner Zuflüsse zu erhalten und auch insbesondere eine CS-Atresie auszuschließen.
Abbildung 1: Angiographie der persistierenden oberen Hohlvene
Abbildung 2: Kontrastmitteldarstellung des posterolateralen Venensystems
Abbildung 3: Definitive Elektrodenpositionen
http://www.abstractserver.de/dgk2018/ht/abstracts//P546.htm