Wir berichten über einen 74jährigen Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie und hochgradig eingeschränkter LVEF (34%). Als relevante Nebenerkrankungen bestehen ein AVB III°, eine mittelgradige Mitral- und hochgradige Trikuspidalklappeninsuffizienz, der Zustand nach Aorta-ascendens-Ersatz + MKR 2005 sowie eine große Struma nodosa mit Trachealeinengung, die im Verlauf reseziert wurde.
Med: Apixaban 2x5 mg, Valsartan 80 mg, Metoprolol 47.5 mg, Spironolacton 25 mg, Torem 20 mg
Therapie und Verlauf:
Der Patient war 2016 erstmals bei uns im Hause zur Explantation eines CRT-D-Systems bei Sondenendoplastitis mit septischem Schock stationär. Aufgrund von Schrittmacherabhängigkeit bei AVB III° wurde in gleicher Sitzung ein epikardialer VVI-Herzschrittmacher implantiert. Die CS-Sonde konnte nicht vollständig explantiert werden, so dass ein LV-Sondenrest in der posterioren Coronarvene verblieb. Nach drei Monaten verlief der Versuch einer transvenösen Re-Implantation eines CRT-D frustran da keine geeignete linksventrikuläre Zielvene mehr sondierbar war. Der Patient erhielt daher in 10/2017 zunächst einen Zweikammer-ICD. Zur besseren Überwachung und Steuerung der Herzinsuffizienztherapie wurde in 11/2017 ein Drucksensor in die Pulmonalarterie implantiert. Im Verlauf (01/2018) entschloss man sich zusätzlich zur Implantation eines ultraschallgesteurten leadless CRT mit endokardialer LV-Sonde (WISE-CRT).
Der Patient erhält zur Nachsorge aktuell dreimonatliche Abfrage des ICD und des WISE-CRT sowie ein kontinuierliches Monitoring durch den Pulmonalarteriensensor. Der mittlere PA-Druck reduzierte sich innerhalb von sieben Monaten von 22,3 mmHg hochsignifikant auf 14,6 mmHg. Insbesondere nach der CRT-Implantation konnte ein deutlicher Abfall des PA-Druckes registriert werden. Klinisch wurde unter 98% biventrikulärer Stimulation eine Verbesserung von NYHA III auf NYHA II erzielt.
Schlussfolgerung:
Bei diesem herzinsuffizienten Patienten mit komplexer Vorgeschichte und Z.n. CRT-Systemexplantation konnte durch die Implantation eines Leadless CRT eine kardiale Re-Stabilisierung erzielt werden obwohl die Re-Implantation eines konventionellen CRT-Systems nicht möglich war. Eine Thorakotomie konnte umgangen werden. Durch den Pulmonalarteriendrucksensor gelang eine gute Kontrolle der Herzinsuffizienztherapie. Neben der medikamentösen Therapie konnte sowohl nach Wiederherstellung der AV-synchronen Stimulation durch ein transvenöses Zweikammersystem ein signifikanter sowie im Verlauf nach Wiederbeginn der CRT ein hochsignifikanter Rückgang des pulmonalarteriellen Druckes verzeichnet werden.
Ausblick:
In Kürze sind die Sechsmonatsdaten des Pat. nach der WISE-CRT-Implantation zu erwarten. In diesem Rahmen erfolgt zusätzlich die Evaluierung echokardiographischer Parameter.
Abb 1. Systol. (rot), mittlerer (blau) und diastol. (grün) PA-Druck in einer Trenddarstellung,
Gelbe Markierung bei der
WISE-CRT-Implantation, Quelle: Merlin.net, St. Jude medical
|
|
1. Monat |
2. Monat |
3. Monat |
4. Monat |
5. Monat |
6. Monat |
7.Monat |
|
Systolischer PA –Druck (mmHg) |
33 |
28,6* |
26,2** |
20,7** |
22,1** |
23,7** |
23,3** |
|
Mittlerer PA-Druck (mmHg) |
22,32 |
18,44* |
16,44** |
12,2 ** |
13,97** |
14,96** |
14,6** |
|
Diastolischer PA-Druck (mmHg) |
13,8 |
11,7* |
10,7** |
7,4** |
7,9** |
8,3** |
8,0** |
|
Herzfrequenz (min-1) |
93,9 |
89,2* |
94,2 |
85,7** |
84,9** |
84,9 ** |
82,2** |
Tabelle 1: PA-Druck in den ersten 7 Monaten
nach Implantation des Sensors, , *p= <0,05, ** p= <0,001
Quelle: Merlin.net, St. Jude medical
http://www.abstractserver.de/dgk2018/ht/abstracts//P536.htm