Hintergrund

Atypisches Vorhofflattern (AFL) ist eine seltene Makro-Reentry-Tachykardie, die sowohl im rechten als auch im linken Vorhof auftreten kann. Meist sind ältere Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung des Vorhofmyokards betroffen, oftmals Patienten nach Herzoperationen oder vorangegangenen linksatrialen Ablationen. Obwohl zur Therapie eines AFL praktisch immer ein elektroanatomisches Mapping (EAM) durchgeführt wird, besteht die etablierte Therapie in der Anlage standardisierter Ablationslinien zwischen elektrisch isolierenden Strukturen, nämlich den Pulmonalvenen und dem Mitralklappenring, unabhängig von low-voltage bzw. Narbenarealen.

Fragestellung

Ziel dieser Studie war es zu untersuchen, ob bei linksatrialem AFL mit dem Voltage-Map aus dem EAM eine substratbasierte Anlage von Ablationslinien durchführbar ist und zur Termination der Tachykardie führt.

Methoden

Eingeschlossen wurden Patienten, die wegen linksatrialem AFL einer Ablation unterzogen wurden und bei denen der Mechanismus der Tachykardie durch Mapping aufgeklärt werden konnte. Patienten bei denen anhand des Voltage-Maps die Ablationslinie entlang der ausgeprägtesten low voltage entsprechend dem Tachykardiemechanismus durchgeführt werden konnte (substratbasierte Ablation, SBA) wurden verglichen mit Patienten bei denen die Ablationslinie standardisiert anatomisch ohne Berücksichtigung des Voltage-Maps angelegt wurde.

Ergebnisse

39 Patienten, 25 männlich (64.1%), mittleres Alter 70.1 ±9.5 Jahre wurden in die Studie eingeschlossen. Bei 30 Patienten (77%) war im Vorfeld bereits eine linksatriale Ablation, meist Pulmonalvenenisolation erfolgt. Insgesamt fanden sich 20 dachabhängige AFL sowie 34 perimitrale AFL. Zusätzlich wurden 5 fokale atriale Tachykardien abladiert und 6 cavotrikuspidale Isthmusablationen durchgeführt, sowie bei 22 Patienten Pulmonalvenen (re-)isoliert. Bei 21 Patienten wurde eine SBA durchgeführt, 18 Patienten wurden nicht substratbasiert mittels standardisiert anatomischer Ablation (nSBA) behandelt. In der SBA-Gruppe wurden 20 von 21 Indextachykardien und in der nSBA-Gruppe 17 von 18 Indextachykardien durch Ablation terminiert. Neben der Indextachykardie wurden weitere 15 AFL behandelt, wovon 8 von 8 mittels SBA und 6 von 7 mittels nSBA terminierten. Während eines mittleren Follow-Ups von 688 ±564 Tagen fanden sich in der SBA-Gruppe 13 (62%) atriale Tachyarrhythmie-Rezidive (ATR) im Vergleich zu 12 (67%) ATR in der nSBA-Gruppe (p=0.76). Ein Rezidiv der Indextachykardie fand sich bei 2 Patienten (10%) in der SBA-Gruppe versus 3 Patienten (17%) in der nSBA-Gruppe (p=0.51).

Schlussfolgerung

Die substratbasierte Ablation führt zu einer zuverlässigen Termination linksatrialer Makro-Reentry-Tachykardien. Die Rezidivraten nach substratbasierter Ablation sind mit denen nach anatomischer Ablation vergleichbar. Ein Vorteil dieser Ablationsstrategie könnte sein, dass gesundes Vorhofmyokard geschont wird und die Ablationslinie in ohnehin vorgeschädigtem Myokard erfolgt. Hierdurch wird möglicherweise häufiger der „kritische Isthmus“ abladiert als bei einem rein anatomischen Vorgehen.