Einführung:

Die perkutane transluminale Septumablation (PTSMA) ist eine effektive Methode zur Gradientenreduktion bei symptomatischer hypertropher obstruktiver Kardiomyopathie (HOCM). Um einen entsprechenden Septalast zu finden, wird dabei mittels eines over-the-wire-Ballons der vermutlich geeignete Septalast okkludiert und mittels echokardiographischer Kontrastmitteldarstellung verifiziert. Ein weiterer wichtiger Schritt ist der Ausschluß von Kollateralen vor Alkoholgabe bei insgesamt selten auftretenden Kollateralisierungen.

Fallvorstellung:

Eine 66-jährige Patientin mit 2011 Erstdiagnose einer HOCM (IVS max. 22 mm) stellte sich 11/16 bei ausgeprägter Symptomatik zur PTSMA bei langstreckiger subaortaler bis mittventrikulärer Obstruktion mit einem echokardiographisch gemessenen Ruhegradienten von 115 mmHg und unter Provokation mittels Valsalvamanöver von 145 mmHg vor. Nach effektiver und komplikationsloser erster PTSMA (max. CK 554 U/l) bestand noch nach 6 Monten bei kleiner subaortaler Narbe eine deutlich reduzierte, aber noch signifikante Obstruktion mehr mittseptal gelegen, so dass bei regredienter, aber noch bestehender Symptomatik eine erneute PTSMA erfolgte.

Bei der Re-PTSMA zeigte sich ein proximal gelegener Septalast als vermutliches Zielgefäß, welcher über die A. femoralis dexter mit einem 7 F Führungskatheter und einem Führungsdraht sondiert wurde. Nachdem der 1.5 x 6 mm over-the-wire-Ballon im Septalast platziert und inflatiert war, wurde mittels echokardiographisch gesteuerter Kontrastmittelgabe (Gelafundin) der Septalast bei korrekter Lage des Echokontrastmittels im Zielgebiet im basalen Septum verifiziert. Es fand sich aber auch in der apikalen lateralen Wand ein Kontrastmitteldepot.

In der nun folgenden selektiven angiographischen Darstellung des Septalastes über den inflatierten Ballonkatheter zeigte sich eine septale Kollaterale zum R. interventricularis posterior. Daher wurde über die A. femoralis sinister ein zweiter 6 F Führungskatheter in die rechte Herzkranzarterie (RCA) platziert und die schmale Kollaterale über die RCA mittels eines 1.5 x 6 mm Monorail-Ballonkatheters selektiv okkludiert, so dass keine Verbindung mehr zum R. interventrikularis posterior bestand. Dies wurde durch erneute angiographische Darstellung des Septalastes geprüft.

Danach konnte die Gabe von 2 ml 95%igen Alkohols komplikationslos ohne AV-Block und mit Elimination des Gradienten durchgeführt werden. In der echokardiographischen Darstellung fand sich lediglich das Depot im Zielgebiet im basalen Septum ansonsten keine Fehlplatzierung des Alkohols.

Nach Intervention war bei der invasiven Messung weder in Ruhe, noch unter Provokation mittels Valsalva und postextrasystolisch ein Gradient nachweisbar. Echokardiographisch zeigte sich nach einer Woche ein gutes Ergebnis ohne Ruhegradient und nur geringem Provokationsgradient von 60 mmHg bei bereits langstreckiger subaortal bis mittseptaler Hypokinesie (max. CK 650 U/l).

Zusammenfassung:

Die Alkoholseptumablation ist eine effektive Methode zur Gradientenreduktion. Eine sorgfältige Handhabung bei der Intervention sowohl mittels echokardiographischer als auch angiographischer Darstellung ist nötig, um Fehlplatzierungen und damit mögliche Komplikationen zu vermeiden.