Hintergrund
Ein tragbarer externer Defibrillator (WCD) stellt eine überbrückende Therapieoption bei Patienten dar, die ein temporär oder dauerhaft erhöhtes Risiko für lebensbedrohliche Kammerarrhythmien haben, bei denen aber gegenwärtig kein ICD implantiert werden kann, oder bei denen das langfristige Arrhythmierisiko noch nicht endgültig abgeschätzt werden kann.

Fallvorstellung
Wir berichten über einen 62-jährigen Patienten bei dem vor mehreren Jahren bei intermittierendem AV-Block III° ein 2-Kammer-Schrittmacher (SM) implantiert worden war. Die aktuelle Klinikaufnahme erfolgte aufgrund einer Synkope. Ursächlich fand sich eine ventrikuläre Tachykardie (VT), welche vom Notarzt kardiovertiert wurde. Auch während des stationären Aufenthaltes wurde eine hämodynamisch tolerierte monomorphe VT (170/min) bei Rechtsschenkelblock-Konfiguration kardiovertiert. Eine Koronare Herzerkrankung wurde ausgeschlossen. Die links- und rechtsventrikuläre Ventrikulographie war unauffällig. Für eine Ionenkanalerkrankung ergaben sich keine Hinweise. Im MNR ergaben sich inferolateral Hinweise auf eine abgelaufene Myokarditis.

Nach Ablation eines VT-Fokus im Bereich der linksventrikulären Hinterwand war keine VT mehr induzierbar. Unter maximaler Betablockertherapie wurde der Pat. mit einem WCD (Zoll LifeVest®) vor Erhalt der Ergebnisse der Myokardbiopsien und der NMR-Untersuchung entlassen. Der Patient sowie seine Ehefrau wurden vom Hersteller in das Gerät eingewiesen. Die geplante Umprogrammierung des SM von monopolar auf bipolar wurde versäumt.

5 Tage nach Entlassung trat eine selbstterminierende VT mit 210/min über 112 sec auf, bei der der vom WCD alarmierte Pat. die Schockabgabe durch Druck der Reaktions-Taste verhinderte. 9 Tage später trat erneut eine zunächst tolerierte monomorphe VT mit 220/min auf, die der Pat. zunächst selbst inhibierte und nach Bewusstseinsverlust durch seine Frau inhibiert wurde. Die VT degenerierte zu Kammerflimmern. Erst nach 8 min wurde die Reaktions-Taste freigegeben und der Notarzt alarmiert. Nach 2 erfolglosen Schocks begann der SM zu stimulieren und weitere Schockabgaben wurden verhindert. Die Reanimation durch den Notarzt verlief frustran. 2 Tage später wäre eine Besprechung über eine endgültige Versorgung mit einem ICD geplant gewesen.

Zusammenfassung
Dieser tragische Fall eines plötzlichen Herztodes trotz WCD zeigt, dass eine ausführliche Einweisung des Patienten und der nächsten Angehörigen unter Beteiligung des behandelnden Arztes erfolgen muss und dieser sich rückversichern muss, dass ein implantierter SM auf bipolar programmiert ist. Die Einweisung der Angehörigen sollte möglichst auch eine Schulung für Laienreanimation umfassen.