Einleitung:

Die Behandlung von Patienten mit komplexer koronarer Herzkrankheit und hohem perioperativem Risiko erfolgt zunehmend mittels perkutaner Koronarintervention (PCI). Die Sicherheit des Eingriffes und der Revaskularisationserfolg können hierbei durch die Implantation eines temporären kardialen Unterstützungssystemes erhöht werden.

Der kathetergestützte perkutane Aortenklappenersatz (TAVI) stellt aktuell die Therapie der Wahl von Patienten mit symptomatischer hochgradiger Aortenklappenstenose (AS) und erhöhtem perioperativem Risiko dar. Das gleichzeitige Vorliegen von komplexen Koronarstenosen und einer hochgradigen AS bei Patienten mit hohem Alter, relevanten Vorerkrankungen und einer eingeschränkten LV-Pumpfunktion stellt jedoch eine besondere Herausforderung dar.

Wir beschreiben hier die Anwendung der venoarteriellen extrakorporalen Membranoxygenierung (va-ECMO) zum hämodynamischen Support während der Revaskularisierung einer komplexen Hauptstamm-Bifurkationsstenose und der interventionellen Versorgung einer hochgradigen AS in selbiger Sitzung.

Klinischer Verlauf:

Die Einweisung des 84jährigen Patienten erfolgte aufgrund einer progredienten Belastungsdyspnoe NYHA III, Beinödemen und Angina pectoris CCS 3. Eine hochgradige Aortenklappenstenose (AS) war bereits bekannt und die operative Versorgung bis dato abgelehnt worden. Der Patient konnte zunächst mittels intravenöser Diuretikatherapie und nichtinvasiver Ventilation rekompensiert werden. Echokardiographisch zeigte sich eine hochgradig eingeschränkte LV-Pumpfunktion (LV-EF 25%) mit einer hochgradigen low-flow-/low-gradient-Aortenstenose (Öffnungsfläche 0.7cm², Druckgradient 50/30mmHg). Koronarangiographisch sahen wir eine schwere koronare Dreigefäßerkrankung mit einer hochgradigen Stenose im Bereich der LMS-RIVA-RCX-Bifurkation. Aufgrund des stark erhöhten perioperativen Risikos und einer floriden Infektion bei diabetischem Fußsyndrom entschieden wir uns für ein interventionelles Vorgehen. Am 20. Krankenhaustag erfolgte daher die Durchführung einer high-risk-Koronarintervention im Bereich der Hauptstammbifurkation und des proximalen RIVA mittels PTCA und Implantation von 2 drug-eluting stents sowie anschließend einer Valvuloplastie der AS in selbiger Sitzung unter hämodynamischem Support mittels va-ECMO. Der Patient konnte unmittelbar nach der Intervention von der ECMO komplikationslos entwöhnt werden, echokardiographisch zeigte sich eine signifikante Reduktion des Druckgradienten über der Aortenklappe. Der Patient wurde zunächst in die Häuslichkeit entlassen. Nach Sanierung des diabetischen Fußsyndromes  erfolgte 4 Monate später die komplikationslose Implantation eines transfemoralen Aortenklappenersatzes. Der Patient konnte schließlich 7 Tage nach TAVI mit deutlich gebesserter kardiopulmonaler Belastbarkeit in die Anschlußheilbehandlung verlegt werden.

Schlußfolgerungen:

Zur temporären hämodynamischen Unterstützung von Risikopatienten während Hochrisiko-Koronarinterventionen stehen u.a. perkutan implantierbarer Mikroaxialpumpen (Impella-System) und die va-ECMO zur Verfügung. Aufgrund der transaortalen Platzierung stellt die hochgradige AS wie im vorliegenden Fall eine Kontraindikation für die Implantation eines Impella-Systems dar, sodass wir uns für die Verwendung einer va-ECMO entschieden. Weitere Vorteile der va-ECMO sind das im Vergleich zur Impella größere Ausmaß der hämodynamischen Unterstützung sowie die Möglichkeit einer Oxygenierung bzw. Decarboxylierung des Blutes.