Hintergrund: Als Koronaraneurysma (KA) gilt eine Dilatation einer Koronararterie mit einer >1,5fachen Vergrößerung eines normalen Koronararteriendiameters. Die interventionelle Therapie von Patienten mit Koronaraneurysmen im akuten Koronarsyndrom stellt eine große Herausforderung dar - einerseits weil diese Konstellation selten ist, andererseits, weil das Akutergebnis der Stentimplantation das langfristige Outcome determiniert.

Fallbeschreibung: Ein 48-jähriger männlicher Patient stellte sich mit einem inferioren ST-Streckenhebungsinfarkt notfallmäßig vor. Vorbekannt war eine koronare 2-Gefäßerkrankung mit stattgehabtem Stenting der linken Koronararterie vor 3 Jahren und stattgehabtem, mehrfachem Stenting der rechten Koronararterie (RCA) vor 16, 5 und 3 Jahren (BMS, BMS, DES, s. Abb. 1). Koronarangiographisch zeigte sich die RCA im proximalen Stent thrombotisch verschlossen. Unmittelbar vor dem Stent stellte sich ein vorbeschriebenes KA dar. Im IVUS protrudierten die proximalen Stentstruts über ca. 5 mm ohne jegliche Apposition in das Aneurysma hinein (Abb. 2). Dies ist der mutmaßliche Pathomechanismus der sehr späten Stentthrombose. Um die Rethrombose, Restenose und Koronaremboliegefahr nachhaltig zu adressieren, entschieden wir uns für eine Ausschaltung des Aneurysmas durch zwei gecoverte Stents (Papyrus 4,0 x 15 mm und 3,5 x 15 mm von proximal nach medial). Abschließend wurde ein langer DES (Resolute Integrity 4,0 x 38 mm) mit proximaler und distaler Überlappung (Sandwich-Technik) implantiert und eine gutes Primärergebnis mittels IVUS dokumentiert. In der elektiven angiographischen Kontrolle 6 Monate später, ließ sich ein gutes Langzeitergebnis objektivieren (Abb. 3).

Diskussion: Die optimale Stentimplantation im Bereich eines Koronaraneurysmas stellt eine technische Herausforderung dar, da eine fehlende Stentapposition sehr späte Stentthrombosen bedingen kann. Wir behandelten einen Patienten mit sehr später Stentthrombose mittels einzeitiger endovaskulärer Aneurysma-Ausschaltung und DES-Implantation mit gutem Langzeitergebnis.

Abb. 1 Angiographie der rechten Koronararterie. A 07/2010 20 Jahre nach Myokardinfarkt und BMS-Stenting beginnende Restenose und Erstdiagnose eines proximalen Koronaraneurysmas. B + C 02/2011 Subtotale Restenose vor (B) und nach (C) BMS-Implantation. D + E 03/2013 InStent-Restenose vor (D) und nach (E) 2fach DES-Implantation. F 12/2016 Subtotale Stentthrombose und distale denovo-Stenose; Koronaraneurysma größenprogredient.

Abb. 2 Intravaskulärer Ultraschall mit fehlender Apposition des Stents im Koronaraneurysma

Abb. 3 Ergebnis nach Ausschaltung des Koronaraneurysmas und Behandlung der beiden Stenosen