Zielsetzung:
In Anbetracht des niedrigen chronischen Thromboembolierisikos bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern (VHF) und CHA2DS2-VASc-Score < 2 sollte geklärt werden, wie häufig ein routinemäßig durchgeführtes TEE vor geplanter Kardioversion (KV) in diesem Kollektiv zu einem Thrombusnachweis führt und damit sinnvoll erscheint.

Methodik:
Unter allen Patienten, die in unserer Klinik zwischen 2006 – 2016 ein TEE vor geplanter Kardioversion erhielten, fanden sich 205 mit einem CHA2DS2-VASc-Score < 2. Diese 205 Patienten wurden charakterisiert hinsichtlich Thrombusnachweis, demographischer Daten, individueller Risikofaktoren und antithrombotischer Behandlung.

Ergebnisse:
Einen CHA2DS2-VASc-Score von  0 bzw. 1 hatten 90 (44%) bzw. 115 (56%) der Patienten. Häufigster Risikofaktor war die arterielle Hypertonie (50%). Mehrheitlich (72%) wurde eine 4-wöchige Antikoagulation nach KV empfohlen. Kein Patient mit CHA2DS2-VASc-Score 0 hatte einen relevanten TEE-Befund. Bei nur 1 von 115 Patienten mit CHA2DS2-VASc-Score von 1 ergab sich ein Thrombusverdacht. Allerdings lag hier eine dilatative Kardiomyopathie mit hochgradig reduzierter LV-Funktion (EF < 20%) vor - eine Situation, bei der der klinische Eindruck der Graduierung mit einem CHA2DS2-VASc-Score von nur 1 widerspricht. Bei Ausschluss dieses Sonderfalles hätte die Wahrscheinlichkeit für einen Thrombusnachweis bei Patienten mit einem CHA2DS2-VASc-Score < 2 bei 0% gelegen, ansonsten bei 0,48%.

Diskussion:
Bei Patienten mit einem CHA2DS2-VASc Score < 2 ist die Nachweisrate von intrakardialen Thromben im TEE vor geplanter Kardioversion sehr niedrig und stellt die Notwendigkeit dieser Untersuchung in Frage. Selbst bei einer reellen Thrombuswahrscheinlichkeit von 0,48% und einer hypothetischen peri-interventionellen Emboliewahrscheinlichkeit von 50% bei Kardioversion trotz Thrombusnachweis ergäbe sich eine Embolierate von nur 0,24%. Ob eine dilatative Kardiomyopathie mit hochgradig eingeschränkter LV-Funktion tatsächlich nur mit einem Punkt im CHA2DS2-VASc Score bewertet werden soll, erscheint fragwürdig. Die Forderung nach Thrombusausschluss oder mindestens 3-wöchiger Antikoagulation vor Kardioversion geht von einer prae-interventionellen Thrombusformation aufgrund der vorliegenden Risikokonstellation aus, wobei Patienten mit einem CHA2DS2-VASc Score < 2 ein derart niedriges Spontanrisiko zugebilligt wird, dass eine Dauerantikoagulation nicht zwingend empfohlen wird. Vor einer Kardioversion einen Thrombusausschluss zu fordern, erscheint auch aufgrund der vorliegenden Daten inkonsequent. Davon unberührt bleibt die Empfehlung einer anschließenden  Antikoagulation für 4 Wochen, die einer Thrombusformation aufgrund des kardioversionsbedingten „atrial stunning“ entgegenwirken soll.