Hintergrund:
Eine Vorhofohrokkluder(LAAO)-Implantation zur Thromboembolieprophylaxe bei Patienten mit Vorhofflimmern ist einer oralen Antikoagulation in der Vermeidung von Ereignissen nicht unterlegen. Bis zur Endothelialisierung des Devices muss eine duale Plättchenhemmung (DAPT) oder orale Antikoagulation durchgeführt werden. Die Dauer und Form der Antikoagulation bzw. DAPT sind in Studien bzw. Registern unterschiedlich gewesen, so dass es aktuell keine eindeutige Empfehlung gibt.

Fallbericht:
Bei einer 78-jährigen Patientin erfolgte im Januar 2016 aufgrund einer relevanten unteren gastrointestinalen Blutung unter oraler Antikoagulation mit Rivaroxaban bei permanentem Vorhofflimmern (CHA2DS2-VASc-Score: 5 Punkte) eine LAAO-Implantation (Abb. 1(a)). Ein hämodynamisch relevanter Vorhofseptumdefekt (ASD Typ II) wurde zunächst belassen (Abb. 1 (b)) und sieben Wochen später interventionell verschlossen. Zu diesem Zeitpunkt zeigte sich in der transösophagealen Echokardiographie (TEE) unter der fortgeführten Antikoagulation mit Rivaroxaban kein Thrombus am LAAO (Abb. 1 (c)). Nach erfolgreicher ASD-Occluder-Implantation erfolgte eine Umstellung auf eine DAPT mit ASS und Clopidogrel in der Annahme einer vollständigen Endothelialisierung des LAAO.
 
In der TEE-Kontrolle 3 Monate nach ASD-Verschluss stellte sich eine große thrombotische Auflagerung auf dem LAAO dar (Abb. 1 (d)). Die DAPT wurde durch Apixaban ersetzt. In der ersten TEE-Verlaufskontrolle zeigte sich ein größenprogredienter Thrombus, so dass die Antikoagulation auf Edoxaban umgestellt wurde. Innerhalb der nächsten 12 Monate zeigte sich eine Regredienz, aber keine vollständige Auflösung des Thrombus. Die Antikoagulation wurde mit Edoxaban in niedriger Dosis beibehalten.

Schlussfolgerung:
Innerhalb der ersten Wochen nach der LAAO-Implantation wird ein Abschluss der Endothelialisierung des Devices erwartet und eine Antikoagulation bzw. DAPT nach spätestens 3 Monaten beendet. Unser Fallbericht zeigt, dass eine Thrombusentwicklung auch zeitverzögert und unter einer dualen Plättchenhemmung entstehen kann. Bisher gibt es wenige Daten über Entwicklungen von Thromben am LAAO im Langzeitverlauf.