Es stellt sich die Frage der reinen Frequenzkontrolle oder der Wiederherstellung des SR. In der AFFIRM-Studie konnte nach 5 Jahren kein signifikanter Unterschied bzgl. Lebenserwartung oder Lebensqualität nachgewiesen werden! In der mit Antiarhythmika behandelten Gruppe waren proarrhythmische Effekte (torsade de pointes Tachykardien) und thrombembolische Komplikationen häufiger.

Unter welchen Umständen ist eine Wiederherstellung/ Erhaltung sinnvoll? Durch die transoesophageale Echokardiographie kann die Vorbehandlung durch Marcumar vor KV eingespart werden bei weniger Blutungskomplikationen (ACUTE-Studie) und initial und vermutlich auch längerfristig besseren KV-/Erhaltungsaussichten aufgrund der Eindämmung des elektrischen Remodelings. Medikamente der Wahl sind primär ß1-selektive ß-Blocker und bei fehlender struktureller Herzerkrankung Klasse I AA sonst Amiodaron. Nach KV ist eine mind. 4-6 wöchige Antikoagulation mit Marcumar erforderlich, wenn das Vfli länger als 48 h besteht (Ziel-INR-Wert 1,9-2,5).

Bei hochsymptomatischem, idiopathischem Vfli (keine strukturelle Herzerkrankung, Septum normal, Vorhof normal, Dauer >9 Mon., mind.3 Episoden/Monat, im Idealfall nur Minuten anhaltend und erfolgloser medikamentöse Therapie) ist bei Nachweis irregulärer Entladungen im Pulmonalvenen-Einmündungsgebiet eine fokale Pulmonalvenenablation zu diskutieren mit einer Erfolgsrate von 50-70%.

Der Vorhofdefibrillator stellt wegen der Belastung des Pat. keine wirkliche Therapiealternative dar.

Alternative Schrittmacher-Konzepte mit Präventionsalgorithmen mit schmerzloser Terminierung von Vorhofarrhythmien durch eine Überstimulation (Ramp/Burst/50Hz-Impuls)sind als “Hybrid”-Therapie in Kombination mit einer medikamentösen Basistherapie eine mögliche Therapiestrategie bei der die SR-Dauer um 68% gesteigert und Vfli-Rezidive >7Min. um 78%gesenkt werden können.

Die 4 wichtigsten Studien (PIAF,STAF,AFFIRM,RACE), welche sich mit der Frage Frequenz- oder Rhythmuskontrolle beschäftigen, konnten für keine Therapiealternative eine Überlegenheit nachweisen. Eine Rhythmuskontrolle führte zu häufigeren KH-Aufenthalten und zeigte eine Tendenz(n.s.) zu gesteigerter Mortalität(AFFIRM, p=0.06).

Eine Frequenzkontrolle könnte die primäre Strategie bei der Behandlung von Pat. mit persistierendem Vfli sein, da ein SR bei vielen Pat. langfristig trotz wiederholter KV oder AA nicht erzielt werden kann.

Eine aggressive (rhythmusorientierte) Behandlung sollte individuell diskutiert werden bei :

- symtomatischen Pat. mit in der Regel paroxysmalem Vfli.

- Pat. mit einer ersten Vfli-Episode und guten KV-Chancen