H223 Schlaganfall kardiogener Genese.
U.Hoppe
Klinik III für Innere Medizin Universität zu Köln, Köln.

Über 80% aller Schlaganfälle sind ischämisch bedingt, etwa 20% der ischämischen Insulte werden durch eine kardiale Emboliequelle ausgelöst. Häufig ist es schwierig zwischen kardial-embolischen und thrombotisch-atherosklerotischen Ereignissen zu unterscheiden. Die häufigste Ursache einer intrakardialen Thrombusbildung sowie eines zerebral-embolischen Ereignisses ist Vorhofflimmern. Neben der typischen Thrombenbildung im linken Vorhofohr bei Vorhofflimmern können auch eine Thrombusbildung nach Myokardinfarkt, Klappenauflagerungen bei Endokarditis oder nach prothetischem Herzklappenersatz, thrombotisch-arteriosklerotische Veränderungen der Aorta ascendens, Aorten- und Mitralklappensklerose, kardiale Tumore (Myxom) und paradoxe Embolien bei Vorhofseptumdefekt oder offenem Foramen ovale zu einem Insult führen. Trotz breiter Diagnostik kann bei ca. 40% der unter 60-jährigen Patienten mit ischämischem Schlaganfall keine vaskuläre, kardiale oder entzündliche Ursache und keine Koagulopathie gefunden werden, so dass von “kryptogenen Schlaganfällen” gesprochen wird.

Das offene Foramen ovale (PFO) ist eine der essentiellen arteriovenösen Verbindungen im fetalen Kreislauf und schließt sich bei etwa 25% aller Menschen nicht komplett. In echokardiographischen Studien bei Patienten nach einem “kryptogenen Schlaganfall” wurde eine Prävalenz eines PFO von 45% gefunden, wohingegen Patienten nach einem Schlaganfall atherothrombotischer Genese nur eine Prävalenz des PFO von 23% hatten. Somit muss zumindest bei einem größeren Teil von Patienten mit “kryptogenem Schlaganfall” eine paradoxe Embolie als Ursache diskutiert werden.

Obwohl ein PFO bei Erwachsenen gelegentlich mittels transthorakaler Echokardiographie nachgewiesen werden kann, ist in den meisten Fällen eine transösophageale echokardiographische Untersuchung erforderlich, bei der ein Übertritt von Echokontrastmittel aus dem rechten in den linken Vorhof entweder spontan oder nach einem Valsalva-Manöver demonstriert werden kann. Die transösophageale Echokardiographie ermöglicht zudem die Diagnose eines Vorhofseptum-Defektes.

An Therapieoptionen bestehen für Patienten mit “kryptogenem Schlaganfall” und PFO die medikamentöse Behandlung mittels Thrombozytenaggregationshemmung, die Antikoagulation mit Marcumar, der operative Verschluss oder der interventionelle Verschluss des offenen Foramen ovale. Die Technik des transkutanen interventionellen PFO-Verschlusses wurde erstmals 1970 durchgeführt. Mit aktuell verfügbaren Implantaten wird eine primäre Erfolgsrate von über 90% erreicht, wobei im Rahmen von Nachuntersuchungen bei 90-95% aller Patienten ein kompletter Shuntverschluss festgestellt werden kann. Während ohne Therapie von einem jährlichen Rezidivrisiko von über 10% auszugehen ist, fand sich bei Patienten die medikamentös therapiert wurden eine jährliche Rezidivrate zwischen 3.4 und 3.8%, nach interventionellem Verschluss von etwa 2,5%.