H468 Soziale Unterstützung: Wunsch oder therapeutischer Ansatz?
Chr.Herrmann-Lingen
Universität Göttingen Abt. Psychosomatik, Göttingen.

Umfangreiche Befunde belegen, dass soziale Unterstützung mit guter Gesundheit und Lebensqualität assoziiert ist. Soziale Unterstützung kann günstig auf die kardiovaskuläre Stressreaktivität und den Verlauf der koronaren Herzerkrankung einwirken und scheint depressive Patienten nach Myokardinfarkt vor den prognostisch ungünstigen Depressivitätseffekten zu schützen. Insbesondere für psychisch belastete Koronarpatienten wäre daher ein hohes Ausmaß sozialer Unterstützung wünschenswert.

Unklar ist jedoch bislang, welche Aspekte sozialer Unterstützung prognostisch wirksam sind. Mehr als die Anzahl faktisch verfügbarer Bezugspersonen scheint die Qualität unterstützender Beziehungen und insbesondere die vom Patienten wahrgenommene soziale Unterstützung von Bedeutung zu sein.

Offen ist aber, ob mangelnde soziale Unterstützung durch professionelle Hilfsangebote kompensierbar ist. Psychosoziale Interventionen sind zwar grundsätzlich wirksam und zeigen in Metaanalysen ähnliche Effektstärken wie etablierte kardiologische Behandlungsoptionen; unterschiedliche Patienten scheinen jedoch von unterschiedlichen Interventionen uneinheitlich zu profitieren. In bestimmten Subgruppen, insbesondere bei älteren Frauen, kann nach den Ergebnissen der MHART- und ENRICHD-Studie ein gutgemeintes psychosoziales Unterstützungsangebot möglicherweise sogar zur Erhöhung der Mortalität beitragen.

Offensichtlich ist, dass das Ausmaß vom Patienten wahrgenommener und für ihn nutzbarer sozialer Unterstützung entscheidend durch Persönlichkeitsmerkmale (z.B. soziale Inhibition) und Abwehrprozesse (z.B. Verleugnung) mitbedingt ist: Den Patienten fällt es häufig schwer, sich auf soziale Beziehungen einzulassen oder diese für sich als hilfreich zu erleben. Dies führt oft in einen Teufelskreis von innerer Isolation und Verlust faktischer Unterstützung durch das soziale Umfeld. Ein therapeutisch intendierter “Ersatz” “fehlender” sozialer Unterstützung muss daher die Persönlichkeit des Patienten bzw. die Funktionalität von Verleugnungsprozessen in Rechnung stellen. Dabei ist zu respektieren, dass ein forcierter Einschluss solcher Patienten in psychologische Behandlungsprogramme nicht zwangsläufig hilfreich ist, sondern zunächst sogar Angst und weiteren inneren Rückzug auslösen kann.

Für Patienten mit dem prognostisch ungünstigen sogenannten Typ D-Persönlichkeitsmuster (chronisch negative Affektivität plus soziale Inhibition) oder massiver Verleugnungsneigung ist eine haltgebende Arzt-Patient-Beziehung möglicherweise hilfreicher als ein verhaltenstherapeutisches “anti-Stress-Programm”.

Diese Patienten stellen allerdings auch für den Kardiologen häufig eine schwer zu führende Problempopulation dar. Insofern ist gerade für solche Patienten ein geeignetes psychotherapeutisches Behandlungsangebot dringend erforderlich.

Theoretisch und aufgrund klinischer Erfahrung ist anzunehmen, dass diese Patienten von eher längerfristigen klientenzentrierten, interpersonellen oder psychodynamischen Psychotherapien profitieren könnten. Diese müssten auf eine mittelfristige Weiterentwicklung der Kontakt- und Beziehungsfähigkeit sowie der Affektregulation abzielen und nicht nur eine kurzfristige Symptombesserung oder Reduktion von Riskikoverhalten im Auge haben. Ein empirischer Beleg für die Wirksamkeit einer solchen Behandlung bei kardiologischen Patienten steht allerdings bislang noch aus. Klarheit hierüber soll eine jetzt geplante multizentrische Psychotherapiestudie an Koronarpatienten mit dem Typ D-Merkmal geben.