H456 Psychotherapeutische Unterstützung nach Myokardinfarkt mit ST-Streckenhebung (STEMI): Wann ist Hilfe nötig?
W.Herzog, D.Schellberg, T.Müller-Tasch
Innere Medizin II Med Univ.-Klinik, Heidelberg.

Nach MI mit STEMI kann es im Unterschied zu MI non-STEMI infolge von Narben zu Einschränkungen der Pumpfuktion und Herzklappendefekten kommen, die zu subjektiven Beschwerden bis zur Dyspnoe bei leichtester Belastung führen und welche eine negative Auswirkung auf die Gefühlslage und/oder die Lebensqualität von Patientenmit STEMI haben können , bzw. in medizinischer Begrifflichkeit mit einer “Post-Infarktdepression” assoziert sind. Es liegt zunehmende Evidenz vor, dass eine negative Gefühlslage und Aspekte einer Depressivität oder depressive Episoden, unabhängige Risikofaktoren für einen MI und andererseits auch post-MI weiterhin unabhängige Riskofaktoren für die kardiale Mortalität und das medizinische Behandlungsergebnis darstellen.

Die Hoffnung, dass psychsoziale bzw. psychotherapeutische Unterstützung allein (ENRICHD) oder moderne Antidepressiva (Sertraline-Hydrochlorid, SADHART) allein sich signifikant auf die kardialen Ereignsse auswirken, wurde durch die bislang vorliegenden RCTs enttäuscht.

Ergebnisse einer prospektiven Lanzeitverlaufsstudie unter Standardbehandlung (MHART) legen nahe, dass eine Kombination strukturierter psychotherapeutischer Unterstützung und von Antidepressiva benötigt wird, unter der Annahme, dass der negative Affekt als persistierende Persönlichkeitseigenschaft eher mit maladaptivem Lebensstil assoziert ist und Aspekte der Depressivität eher pathophysiologisch relevant sind.

Bilanzierend sind psychotheraputische Unterstützung oder moderne Antidepressive gut einsetzbar und sicher. Diese Therapieverfahren verbessern die Befindlichkeit. Die Beantwortung der Frage nach einer Mortalitätsreduktion steht noch aus und muss Gegenstand neuer Studien sein.

Angesichts der Tatsache , dass validierte, hochtrennscharfe und kostengünstige Vefahren zur Diagnostik negativer Gefühlslagen bzw. Depression vorliegen (PHQ-D) und unter der Berücksichtiung der Erkenntnisse aus dem shared-decison-Ansatz lässt sich für die Frage, wann ist psychotherapeutische Unterstützung nach MI STEMI beim gegenwärtigen Erkenntnisstand evidenzbasiert, ein zielabhängiges Stufenschema ableiten.

Wird nur die Behandlung der post-MI Depression anvisiert genügt ein Screening für die psychsiche Komorbidität und deren Behandlung mittels psychotherapeutischer Unterstützung oder psychopharmakologisch. Liegt eine psychische Komorbidität und ausreichende Motivation für eine psychotherapeutsiche Hilfestellung vor, so kann im Sinne des shared-decisison making Ansatzes die Entscheidung für psychotherapeutische und/oder für pharmakologische Hilfe ausgehandelt werden. Liegt patientenseitig keine Akzeptanz für psychotherapeutische Hilfestellung vor, so sollte eine klare Empfehlung für geeignete pharmakologische antidepressive Therapie ausgeprochen werden.

Schliesslich wird auf die Frage eingegangen ob ein verfeinertes graduiertes Vorgehen angesichts der Präzison der Indikatoren für negative Affekttivität / Depressivität Sinn macht. Sollte bereits bei subklinischer Depressivität eine Minimal-Therapie angeboten werden und wie hätte diese auszusehen?