H350 Becken-Bein-Gefäße: Wo bleibt die differenzierte Technologie?
K.Amendt
Diakoniekrankenhaus Angiologie, Kardiologie, Akutgeriatrie, Mannheim.

Vor jeder invasiven Behandlung einer arteriellen Durchblutungsstörung der Extremitäten ist primär die Ursache der Gefäßobstruktionen abzuklären. Alle Therapieverfahren, sei es die konservative medikamentöse oder rehabilitative Behandlung, die Gefäßoperation oder die Angioplastie sind ausschließlich für die obliterierende Atherosklerose evaluiert, für entzündliche Gefäßerkrankungen (Vaskulitiden) liegen diesbezüglich keine Daten vor. Die folgenden Ausführungen beziehen sich somit auschließlich auf die arterielle Verschlußkrankheit der unteren Extremitäten bei der klassischen Arteriosklerose (PAVK).

Die Indikation zur invasiven Therapie bei PAVK ist obligat bei der kritischen Extremitätenischämie (CLI) zur Vermeidung von Majoramputationen, die nach wie vor mit einer hohen Letalität (25%) einhergehen. Bei Claudicatio intermittens (IC) ist sie nur entsprechend der Anforderungen des Patienten an seine individuelle Gehleistung (Quality of life) nach Scheitern der konservativen Therapie zu stellen. Es gibt keine Daten in der Literatur, die belegen, dass die Prognose der Extremitäten im Stadium der Claudicatio intermittens bei erfolgreicher Intervention verbessert wird.

Durch die Weiterentwicklung der perkutanen Techniken wird im Bereich der Beckenarterien nur noch selten eine gefäßchirurgische Intervention erforderlich. Standard ist hier die Ballon- PTA mit primären Offenheitsraten von bis zu 80% nach 5 Jahren. Die Indikation zum Stenting ist bei schlechtem Primärergebnis der Ballon- PTA und bei der Rekanalisierung von Verschlüssen zur Vermeidung akuter peripherer Embolien etabliert. Vorteile der unterschiedlichen Stentdesigns (ballonexpandierte oder selbstexpandierende Stents) sind nicht belegt. Auch bei Claudicatio intermittens ist bei der schlechten Trainierbarkeit der Beckenarterienobstruktionen die Indikation zur PTA in aller Regel gegeben.

Im Bereich der A. femoralis und A. poplitea ist die Ballon- PTA bei Stenosen und kurzen Verschlüssen (< 10 cm) der Standard. Die Implantation von Stents ist nur zur Vermeidung akuter Reverschlüsse bei unzureichendem Akutergebnis der Ballon- PTA akzeptabel. Bei längerstreckigen Verschlüssen sind die Langzeitergebnisse nach wie vor nach Gefäß- OP besser. Trotzdem wird auch hier wegen der geringeren Morbidität und Letalität bei den zumeist multimorbiden Patienten zunehmend die Indikation zur weniger invasiven PTA gestellt, auch wenn das Langzeitergebnis nur durch Sekundärinterventionen stabilisiert werden kann. Bei Claudicatio intermittens ist eine PTA nur bei unzureichendem Ergebnis der konservativen Behandlung indiziert.

Im Bereich umschriebener Läsionen der Unterschenkelarterien ist die Angioplastie im Stadium der kritischen Ischämie indiziert (limb salvage: > 70% nach 2 Jahren) , bei Claudicatio ist sie eine Ausnahme.

Zusammenfassung: Bewiesene Indikationen zur PTA der Becken- Beinarterien bestehen bei kritischer Extremitätenischämie zur Vermeidung von Amputationen und Ruheschmerz. Bei Claudicatio intermittens ist sie derzeit nur unter dem individuellen Aspekt der Verbesserung der Lebensqualität akzeptiert. Evidence- basierte Differentialindikationen OP vs. PTA und deren unterschiedlicher Technologien wie subintimale Rekanalisierung, Laserangioplastie, perkutane Atherektomie, Primärimplantation unterschiedlicher Stents und Stentprothesen u.v.a. bei komplexen Gefäßläsionen gibt es nicht. Gleiches gilt für die Endobrachytherapie, Cryotherapie uä. zur Therapie der myointimalen Hyperplasie. Diesbezüglich liegen aber erste ermutigende Daten bei Implantation von drug- eluting Stents im Bereich der femoropolitealen Strombahn vor.