H205 Der Myokardinfarkt ohne ST-Streckenhebung (NSTEMI) nach neuer Klassifikation: Welche Diagnostik — welche Therapie?
H.-J.Rupprecht
II. Med. Klinik u. Poliklinik Klinikum d. Universität Mainz, Mainz.

Eine Erhöhung von kardialen Markern, insbesondere der Troponine bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom ist mit einer ungünstigen kurz- und langfristigen Prognose verbunden. Sowohl das Risiko für einen Reinfarkt als auch für den kardialen Tod ist bei diesen Patienten erhöht. Diese Risikoerhöhung ist unabhängig von und additiv zu anderen Risikofaktoren wie z.B. ischämietypischen ST-T-Segmentveränderungen im EKG. Für verschiedene Therapiestrategien wie z.B. die Behandlung mit niedermolekularem Heparin, Glykoprotein IIb/IIIa-Rezeptorblockern oder eine invasive Therapiestrategie konnte insbesondere für Patienten mit erhöhtem Troponin ein Benefit nachgewiesen werden.

Neben der Basistherapie mit ASS ist eine Antikoagulation mit unfraktioniertem oder niedermolekularem Heparin einzuleiten, wobei nach Studienlage ein gewisser Behandlungsvorteil für die Gabe von Enoxaparin gegeben zu sein scheint. Auch die Behandlung mit Clopidogrel sollte möglichst frühzeitig, in der Notaufnahme, beginnend mit einer Loading dose von 300 mg initiiert und über einen Zeitraum von 9 – 12 Monaten fortgeführt werden.

Eine Koronarangiographie sollte nach Möglichkeit innerhalb von 48 h angestrebt werden. Bei therapierefraktärer/rezidivierender Angina, hämodynamischer oder elektrischer Instabilität ist eine noch raschere Abklärung indiziert.

In den letzten 3 randomisierten Studien (TIMI-18, FRISC 2, RITA 3) in denen eine frühinvasive gegenüber einer konservativen Strategie verglichen wurde, konnte eine signifikante Risikoreduktion und/oder Abnahme der Angina pectoris Symptomatik, gerade für Patienten mit erhöhten kardialen Markern nachgewiesen werden. Bei entsprechendem Koronarbefund sollte bei diesen Patienten daher im o.g. Zeitrahmen auch eine Koronarintervention erfolgen. Die Intervention sollte möglichst unter dem Schutz eines Glykoprotein IIb/IIIa-Rezeptorblockers erfolgen. Dieser kann unmittelbar nach Durchführung der diagnostischen Koronarangiographie gezielt bei jenen Patienten eingesetzt werden, bei denen tatsächlich eine interventionelle Koronarbehandlung durchgeführt wird. Als alternative Strategie ist auch der Einsatz von GP IIb/IIIa-Rezeptorblockern bereits in der Notaufnahme bei allen Patienten mit Markererhöhungen möglich. Da der Behandlungsvorteil für die Gabe von GB IIb/IIIa-Rezeptorblockern aber insbesondere im Rahmen einer Koronarintervention zum Tragen kommt, erlaubt die periinterventionelle Gabe die Selektion eines Hochrisiko-Kollektivs. Die Up-Front-Therapie mit GB IIb/IIIa-Rezeptorblockern vor einer diagnostischen Koronarangiographie sollte dann erwogen werden, wenn eine Stabilisierung mittels Standardtherapie (ASS, Clopidogrel, Antikoagulation) bis zur Durchführung der Koronarangiographie nicht gelingt.