H190 Mitralstenose – Optimaler Interventionszeitpunkt.
D.Horstkotte
Kardiologische Klinik Herz- u. Diabeteszentrum NRW, Bad Oeynhausen.

Traditionell bestimmt die klinische Symptomatik von Mitralstenose (MS) –Patienten (P) den Operationszeitpunkt. Dabei bleiben (a) die chronische Adaptation an die eingeschränkte Leistungsfähigkeit, (b) die für die Langzeitprognose relevanten myokardialen und pulmonalvaskulären Veränderungen, (c) die abschätzbare Progression der Erkrankung und (d) die Therapieoption der Mitralklappenvalvotomie (MVP) oft unberücksichtigt:

(a) Die postoperative Morbidität und Mortalität von MS-P korreliert mit der präoperativen Beschwerdesymptomatik schwach, da aufgrund der langsamen Progredienz des Herzklappenfehlers und der konsekutiven pulmonalvaskulären Veränderungen eine chronische Adaptation erfolgt.

(b) Für die Langzeitprognose sind Dauer und Ausmaß der rechtsventrikulären Druckbelastung entscheidend. Bei rezidivierender Rechtsherzdekompensation über einen präinterventiven Zeitraum von > 12 Monaten verschlechtert sich die Prognose nach 20 Jahren von 73±9 auf 21±11%. Dilatationen des rechten Ventrikels > 15 mm/m2 Körperoberfläche sind prognostisch ebenfalls ungünstig (78±8 vs. 24±10% nach 15 Jahren). Die Höhe des pulmonalvaskulären Widerstandes ist prognostisch nicht prädiktiv.

(c) Ab einer Klappenöffnungsfläche < 0,8 cm2/m2 Körperoberfläche ist die MS rasch progredient, so dass unabhängig von sonstigen Parametern (z.B. erniedrigtes Schlagvolumen) die Interventionsindikation zu überprüfen ist.

(d) Die MVP, nicht die Operation, ist heute Therapie der Wahl.

Bezüglich einer MVP ist zu berücksichtigen:

- Die Indikation wird großzügiger als für die Operation gestellt, z.B. bei rezidivierenden thromboembolischen Komplikationen trotz Antikoagulation; für Frauen, die eine Schwangerschaft planen; oder drohender Verlust des Sinusrhythmus.

- Die MVP wird in erfahrenen Händen heute mit guten Langzeitergebnissen (anhaltende Besserung, Freiheit von Rezidivstenosen) durchgeführt, wenn die Klappenmorphologie geeignet ist. Zur Beurteilung der Klappenmorphologie sind heranzuziehen: Beweglichkeit der Segel, Ausmaß der Segelverdickungen, Lage des residualen Ostiums relativ zum Klappenanulus, Klappenverkalkungen und Veränderungen des subvalvulären Klappenapparates. Schlechte Valvotomieergebnisse sind nahezu ausschließlich durch unzureichende Selektion der P bedingt. Klappenverkalkungen allein stellen keine Kontraindikation für eine MVP dar. Späte Rezidivstenosen nach chirurgischer Kommissurotomie oder Ballonvalvotomie können mit gutem Langzeitergebnis einer (Re-)Valvotomie zugeführt werden.

Zusammenfassung: Der optimale Interventionszeitpunkt für P mit MS wird häufig verpasst, die Möglichkeit der MVP bei geeigneter Klappenmorphologie nicht ausreichend genutzt. Bei Patienten, die für eine MVP ungeeignet sind, ist die OP-Indikation oft an die subjektiv berichtete aber prognostisch irrelevante Beschwerdesymptomatik der P gekoppelt. Die Beschwerdesymptomatik repräsentiert die myokardiale / pulmonalvaskuläre Adaptation unzureichend. Jede klinische Rechtsherzdekompensation und eine rechtsventrikuläre Dilatation > 15 mm/m2 Körperoberfläche stellen Interventionsindikationen dar. Bei MVP-geeigneter Klappenmorphologie kann die Interventionsindikation großzügiger gestellt werden.