H185 Präventives Pacing: Lohnt sich der Aufwand?
E.Hoffmann
Klinikum Großhadern Med. Klinik I Universität München, München.

Bei mehr als der Hälfte der Patienten mit paroxysmalem oder persistierendem Vorhofflimmern ist eine Aufrechterhaltung von Sinusrhythmus auf Dauer nicht allein durch eine pharmakologische Therapie zu erzielen. Die Rationale einer Schrittmachertherapie zur Prävention von Vorhofflimmern ist zum einen die Reduktion von Triggerarrhythmien, zum anderen der Versuch einer Resynchronisation der atrialen Aktivierung und Repolarisation, mit dem Ziel, die Initiierung bzw. das Anhalten von Vorhofflimmern zu verhindern. Die wesentlichen Strategien der präventiven Schrittmacherstimulation schließen die Overdrive-Stimulation ein, d.h. die kontinuierliche dynamische Überstimulation des Sinusrhythmus und eine diskontinuierliche Stimulation getriggert durch Vorhofextrasystolen, Pausen oder die Terminierung von Vorhofflimmern.

Nach den Ergebnissen der ADOPT (Atrial Dynamic Overdrive Pacing Trial)-Studie kann bei Patienten mit Sinusknotendysfunktion und klarer Schrittmacherindikation durch Einsatz eines Overdrive-Algorithmus die Rezidivhäufigkeit von Vorhofflimmern gesenkt werden. Zweikammer-Schrittmachersysteme mit zusätzlichen präventiven Stimulationsalgorithmen kommen in erster Linie für Patienten mit gesicherter Schrittmacherindikation und bekanntem paroxysmalem Vorhofflimmern in Frage. Bei bislang fehlenden Daten sollte bei Patienten ohne primäre Schrittmacherindikation eine präventive Stimulation derzeit nur im Rahmen von wissenschaftlichen Studien erfolgen. Für diese Studien kommen Patienten in Betracht, die unter medikamentös therapierefraktärem, hochsymptomatischem paroxysmalem Vorhofflimmern leiden und nicht für eine Pulmonalvenenablation in Frage kommen. Nach ersten Erfahrungen scheinen Patienten mit Bradykardie- oder Pausen-getriggertem Vorhofflimmern am ehesten zu profitieren. In der Mehrzahl der Fälle handelt es sich um eine Hybridtherapie im Sinne einer Vorhofstimulation mit begleitender antiarrhythmischer Therapie.

Ohne Mehraufwand bei der Implantation, bieten präventive Schrittmachersysteme durch neue diagnostische Optionen in der Nachsorge der Patienten mit Vorhofflimmern weitere Vorteile. Durch die erweiterten Schrittmacherspeicherfunktionen ist, wie in der AFT (Atrial Fibrillation Therapy)-Studie gezeigt, eine genauere Bestimmung von Inzidenz und Dauer der Vorhofflimmerereignisse möglich. Damit können auch asymptomatische Vorhofflimmerepisoden erfasst und die weitere Therapieplanung, insbesondere im Hinblick auf Antikoagulation und Rezidivprophylaxe, entscheidend beeinflusst werden.

Zusammengefaßt gibt es für Patienten mit klarer Schrittmacherindikation erste Hinweise, daß durch eine zusätzliche präventive Stimulation die Vorhofflimmerinzidenz gesenkt werden kann, während der therapeutische Nutzen bei Patienten ohne konventionelle Schrittmacherindikation bislang nicht belegt ist. Zukünftige kontrollierte Untersuchungen werden zeigen, ob und für welche Patienten ohne konventionelle Schrittmacherindikation die präventive Schrittmacherstimulation eine sinnvolle Erweiterung der Therapieoptionen darstellt.