H184 Ablation von Vorhofflimmern: Welche Patienten kommen in Frage?
B.Schumacher, H.Neuser, M.Schneider, K.Nentwich, S.Kerber
Klinik für Kardiologie, Herz- und Gefäßklinik, Bad Neustadt/Saale.

Erheblicher Leidensdruck kann Patienten mit Vorhofflimmern invalidisieren. Bei diesen Patienten ist mitunter eine Aggravation der therapeutischen Maßnahmen notwendig. Neben der AV-Knoten-Ablation mit konsekutiver Schrittmacher-Pflichtigkeit werden aktuell Ansätze zur kurativen Behandlung von Vorhofflimmern mittels transvenöser Katheterablation erarbeitet. Sie basieren auf der pathophysiologischen Erkenntnis, dass 1.) bei der Induktion von Vorhofflimmern spontane atriale Entladungen (sogenannte Triggerarrhythmien) mit Ursprung in den Pulmonalvenen beteiligt sein können, und dass 2.) zur Aufrechterhaltung von Vorhofflimmern ein anatomisches Substrat notwendig ist. Es können zwei unterschiedliche Ablationsstrategien voneinander abgegrenzt werden: 1.) Die Triggerelimination hat zum Ziel, den Erregungsübertritt der pulmonalvenösen Triggerarrhythmien auf das atriale Myokard durch eine ostiale Pulmonalvenenisolation zu unterbinden; 2.) Bei der Substratmodifikation werden durch lineare Läsionen die das Vorhofflimmern aufrecht erhaltenden kreisenden Erregungen inhibiert. Beide Strategien sind zum jetzigen Zeitpunkt aufgrund limitierter Erfolgsraten und z. T. schwerwiegender Komplikationen (z. B. Pulmonalvenenstenosen, Perforationen, Apoplex) nicht als klinisch etablierte Verfahren anzusehen und durch aktuelle Entwicklungen gekennzeichnet.

Die ausgeprägte Symptomatik individueller Patienten fordert jedoch zu einer differenzierten Betrachtung auf. So profitieren von einer Triggerelimination insbesondere Patienten, bei denen die fokal getriggerte Vorhofflimmern-Induktion in den Vordergrund tritt und ein irreversibles Substrat unwahrscheinlich ist. Diese Patienten sind durch den Ausschluß einer morphologisch fassbaren strukturellen Herzerkrankung und nur kurze, spontan terminierende Vorhofflimmer-Episoden charakterisiert. Die Diskussion einer Katheterintervention setzt voraus, dass eine adäquat gewählte und dosierte medikamentöse Therapie ineffektiv war und dass andere dem Vorhofflimmern zugrunde liegenden Mechanismen (wie vagales oder pausen-induziertes Vorhofflimmern, Vorhofflattern, Hyperthyreose, etc.) ausgeschlossen wurden.

Anhaltendes Vorhofflimmern ist mit einer geringen Erfolgsaussicht der Triggerelimination assoziiert. Für diese Patienten könnte in Zukunft die Substratmodifikation ein adäquates Verfahren darstellen. Die intraoperative Katheterablation konnte die Effektivität dieser Strategie belegen. Die transvenöse Katheterablation ist aufgrund des bisherigen Anspruches, kontinuierliche, transmurale lineare Läsionen zu erzeugen, in hohem Maße aufwendig und komplikationsträchtig. Jüngste Daten sprechen dafür, dass eine Substratmodifikation auch bei nicht-transmuralen und nicht-kontinuierlichen Läsionen die Häufigkeit und Dauer von Vorhofflimmern signifikant zu reduzieren vermag. Diese Daten und die Entwicklung alternativer Instrumente lassen Raum für weitere Untersuchungen. Zum jetzigen Zeitpunkt kann die Substratmodifikation nur im Rahmen klinischer Studien angeboten werden.