H182 Distale Protektionssysteme: Nur kompliziert oder klinisch sinnvoll?
T.Bonzel
Med. Klinik I Klinikum Fulda, Fulda.

Die Entwicklung distaler Protektionssysteme oder Embolieschutzsysteme beruht auf der Erfahrung, dass bei der Rekanalisation oder Erweiterung bestimmter Gefäße an der erkrankten Wand lose haftendes Material gelöst und mit dem Blutstrom nach distal verschleppt werden kann, wo es je nach Teilchengröße kleine Arterien und Kapillaren verstopft. Je nach Ischämietoleranz des nachgeschalteten Gewebes und der Auflösbarkeit des embolisierten Materials kommt es dabei zu Organinfarkten mit schweren Krankheitsfolgen bis zum Tod.

Bei den Embolien handelt es sich um ateriosklerotisches Material und/oder Thromben. Besonders betroffen sind Koronararterien (Thromben bei akuten Koronarsyndromen und arteriosklerotische Zellbestandteile) extracranielle Halsarterien, Nierenarterien und periphere Beinarterien, prinzipiell aber alle der mechanischen Rekanalisation zugängliche Arterien.

Folgen am Herzen sind Herzinfarkt und Herzrhythmusstörungen bis zum Herzversagen, Folgen am Gehirn sind zerebrale Insulte, an den Nierenarterien Infarkte und bei den peripheren Arterien insbesondere ischämische Verschlüsse der Unterschenkelarterien.

Die Entwicklung von Embolie-Schutzsystemen ist daher folgerichtig, wobei aufspreizbare Schirme im Vordergrund stehen, in zweiter Linie werden Absaugsysteme benutzt. Das Hauptproblem liegt technisch in der Miniaturisierung und praktisch in der Kompliziertheit beziehungsweise dem Erfahrungsbedarf bei der Anwendung. Obwohl Schirmsysteme kleiner sind, blieben sie bautechnisch hinter den Anforderungen anfangs weit zurück; die Perfektion moderner Führungsdrähte besonders in Bezug auf atraumatische Passagefähigkeit wurde, obwohl die Technologie einerseits und der Bedarf andererseits bekannt sind, bei weitem nicht erreicht. Nicht perfekt ist außerdem die Abdichtungssicherheit.

Mit weiterentwickelten Schirmen sind jedoch klinisch inzwischen in Gefäßen mit hohem Embolierisiko beachtliche Erfolge erzielt worden. Die Effektivität in koronaren Bypässen und bei Karotisdilatationen ist evidenzbasiert bestätigt worden. Die Ansprüche an Miniaturisierung in nativen Koronargefäßen sind größer, die allgemeine Anwendung beim thrombotischen Koronarverschluß oder sogar bei elektiver Dilatation hochgradiger Stenosen ist bei weitem noch nicht geklärt. Denkbar ist auch der Schutz vor Mikroembolien bei mechanischem Aufbrechen sogenannter heißer Plaques mit plötzlichem Herztod als Langzeitkomplikation.

Bei erfahrener Handhabung, insbesondere bei Konzentration auf ein oder zwei Systeme, ist die Anwendung von Embolieschutzsystemen bei bestimmten Stenosen degenerierter Bypässe und Karotisstenosen evidenzgesichert und damit indiziert und etabliert. Grenzen ergeben sich besonders bei Bypässen und Koronararterien aus der technischen Unvollkommenheit der Geräte und der mangelhaften Erfahrung besonders bei seltenem Einsatz.