H176 Medikamentöse CHF Therapie: Wieviele Substanzen wie lange?
E.Erdmann
Innere Med. Klinik III Universität zu Köln, Köln.

Übereinstimmend konstatieren alle nationalen und internationalen Guidelines für die Therapie der chronischen Herzinsuffizienz, daß Diuretika, ACE-Hemmer, Betablocker und, bei schwerer Herzinsuffizienz, Digitalis und Spironolakton gemeinsam gegeben werden müssen, um die maximale Prognoseverbesserung zu erreichen. Das bedeutet immer eine Kombinationstherapie. Da die meisten Patienten mit chronische Herzinsuffizienz auf dem Boden einer koronaren Herzerkrankung noch zusätzlich Aspirin, ein Statin und eventuell Nitrate einnehmen müssen, resultiert eine kaum erträgliche Medikamentenvielzahl bzw. –menge. Tatsächlich sind aber zumindest die ACE-Hemmer und die Betarezeptorenblocker als Zusatzpharmaka bei schon bestehender Diuretika- und Digitalistherapie prospektiv randomisiert sehr genau untersucht worden. Gleiches gilt für Spironolakton. Dementsprechend wird man zumindest, wenn man den Leitlinien folgt, nicht um eine Kombinationstherapie herumkommen. Ungeklärt ist die Dosierung der ACE-Hemmer und der Betablocker. Möglicherweise muß man nicht unbedingt immer mit der Maximaldosierung behandeln.

Eine stadienabhängige medikamentöse Therapie (NYHA I – IV) ändert wenig an der Medikamentenzahl, wenn die Auswurffraktion erniedrigt ist. Noch weitgehend ungeklärt ist die optimale Therapie der vorwiegende diastolischen Herzinsuffizienz. Es gibt Hinweise dafür, daß hier die diuretische Therapie neben der Betablockertherapie ganz im Vordergrund steht. Zumindest für Digitalis und ACE-Hemmer (?) besteht aber keine gesicherte Indikation.

Wenn ein Patient einmal ACE-Hemmer bzw. Betarezeptorenblocker wegen chronischer Herzinsuffizienz benötigt, dann müssen diese Pharmaka lebenslang gegeben werden. Bei den Diuretika ergibt sich wahrscheinlich ein ähnliches Bild. Die häufigste Ursache für eine Dekompensation einer einmal stabilisierten chronischen Herzinsuffizienz ist im Absetzen der Diuretika zu sehen (über 50 %). Deshalb ist es wahrscheinlich vernünftig, grundsätzlich niedrige Thiaziddosen lebenslang zu geben, wenn einmal eine hydropische Herzinsuffizienz erfolgreich stabilisiert werden konnte. Für eine Dauertherapie mit Digitalis bei Sinusrhythmus gibt es keine gesicherten Daten. Andere positiv inotrope Pharmaka haben sich nicht bewährt. Im Augenblick kann man davon ausgehen, daß neuere Pharmaka (Omapatrilat, Endothelinantagonisten, etc.) die Prognose nicht weiter verbessern.