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Mortalitätsunterschiede nach transfemoralem Aortenklappenersatz in Kliniken mit bzw. ohne Herzchirurgie?

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Priv.-Doz. Dr. Kurt Bestehorn, Dresden

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat in Beschlüssen vom 22. Januar und 16. April 2015 für die Durchführung von transfemoralem Aortenklappenersatz (TAVI-TF) in einer Richtlinie festgelegt, dass derartige Eingriffe nur in Einrichtungen durchgeführt werden dürfen, die über eine kardiologische und kardiochirurgische Abteilung  verfügen oder mit einem anderen Krankenhaus eine beide Fachabteilungen umfassende gemeinsame Einrichtung betreiben [1]. Andererseits gibt es eine Reihe von Einrichtungen, die TAVI-TF-Eingriffe durchführen, jedoch diese Bedingungen nicht erfüllen [2].

Ziel der Untersuchung war es daher zu eruieren, ob Unterschiede bezüglich Mortalität und intra- bzw. postprozeduralen Ereignissen zwischen Kliniken mit (K+)  bzw. ohne kardiochirurgische Abteilung K-) bestehen.

Alle Patienten mit TAVI-TF aus dem Datensatz des G-BA gemäß § 137 SGB V und Durchführung der Prozedur in K+ bzw. K- wurden in die Analyse eingeschlossen. Die Zuordnung zu K+ und K- wurde analytisch bestimmt. Primärer Zielparameter war die Mortalität in der Klinik (MK), intra- und postprozedurale Komplikationen wurden ebenfalls analysiert.

2014 wurden 9702 Patienten in K+ (77 Einrichtungen) und 597 in K- (21 Einrichtungen) mit TAVI-TF behandelt. Basisdaten und und Ergebnisse sind Tabelle 1 dargestellt.

Parameter K+ K- p-Wert
Alter (Jahre) 81,1 81,9 0,002**
Risiko-Score(AKL-Score 2.0) 5,55 5,70 0,542 (ns)
Log. EuroScore (%) 19,36 20,03 0,278 (ns)
Vorausgegangene PCI (%) 29,2 37,2 <0,001
paVK* (%) 15,7 22,1 <0,001
Intraprozedurale Komplikationen (%) 8,8 8,7 0,939 (ns)
Postop. Vaskul. Komplikationen (%) 8,1 11,2 0,008
MK (%) 3,8 3,7 0,873 (ns)

Tabelle 1: * paVK: periphere arterielle Verschlußkrankheit, **signifikant wegen der großen Patientenanzahlen.

Die Patienten hatten gemäß Euro- und AKL-Score 2.0 ein vergleichbares Risiko. Letzterer ist durch den G-BA autorisiert und wird im Rahmen der externen Qualitätssicherung genutzt, das Mortalitätsrisiko zu bestimmen. Signifikante Unterschiede in der Mortalität in der Klinik fanden sich nicht. Patienten in K- wiesen signifikant häufiger eine höhere NYHA-Klasse auf. Weitere Parameter wie z.B.  Begleiterkrankungen wiesen keine statistisch signifikanten Unterschiede auf.

Um die Krankenhausmortalität bei bezüglich des Operationsrisikos ähnlichen Patienten-Gruppen aus  Einrichtungen mit bzw. ohne Herzchirurgie zu vergleichen, wurde zusätzlich eine Fall-Kontroll-Analyse durchgeführt. Es fanden sich je 279 Patienten mit gleichem AKL-Score (im Durchschnitt 3,66) aus Einrichtungen mit Herzchirurgie bzw. ohne Herzchirurgie. Für diese risikogleichen Patientientengruppen ergab sich ebenfalls kein signifikanter Unterschied in der Krankenhausmortalität: 2,2% (K-) und 1,8% (K+).

Intraoperative Komplikationen waren in der Gruppe der K- mit 10,8% signifikant häufiger als in der Gruppe der K+ (5,0%). Diese bestanden im wesentlichen in vermehrten lokalen Blutungen an der Punktionsstelle. Konversionen waren in den K+ mit 2,6% häufiger als in den K- (0,7%, p=0,041). Bei den übrigen peri- und postprozeduralen Ereignissen bestanden keine signifikanten Unterschiede.

Als Ergebnis ist festzuhalten, dass weder der Vergleich nicht-risikoadjustierter Gruppen noch der nach Risiko-Adjustierung auf Basis des AKL-Scores für den Datensatz 2014 der externen Qualitätssicherung Unterschiede in der Mortalität in der Klinik ergeben.

[1] Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses, Banz AT 24.7.2015 B6

[2] Qualitätsreport 2014, AQUA –Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH, Göttingen, ISBN-13: 978-3-9817484-0-6.

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