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Akute Lungenembolie: Immer noch eine diagnostische und therapeutische Herausforderung?

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Dr. Ralf Felgendreher, Detmold

Methode: In dieser monozentrischen Untersuchung (kardiologisch, angiologische Abteilung, Klinik der Schwerpunktversorgung) wurden die im Jahr  2012 und 2013 mit einer akuten Lungenembolien (LAE) diagnostizierten und behandelten Patienten untersucht. Der Schweregrad wurde nach den bisher validierten Risikomarkern (PESI Score, rechtsventrikuläre Dysfunktion und Biomarker der myokardialen Schädigung ) entsprechend der ESC-Leitlinie „Guidelines on Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism 2014“ evaluiert.

Die praedisponierenden Faktoren (Tumorerkrankung, Immobilisation, Herzinsuffizienz, koronare Herzerkrankung, Diabetes mellitus, chronische Niereninsuffizienz, cerebraler Insult, Rezidivthrombose und Thrombophilie) (AWMF 2009 (Leitlinie, 2009), durchgeführte Diagnostik und Therapie wurden erhoben.

Alle Patienten bekamen initial eine Therapie mit unfraktioniertem oder niedermolekularem Heparin (Enoxaparin in gewichtsadaptierter Dosis). Nach Zulassung der direkten Antikoagulantien (DOAK; Rivaroxaban, Dabigatran und Apixaban) wurden initial bei Patienten mit niedrigem oder intermediärem Risiko auch zunehmend diese verabreicht (N= 39, entsprechend 27%). In der Gruppe der Patienten mit hohem Risiko überwog die Therapie mittels unfraktionierten Heparin (84% gegenüber 16 % mit niedermolekularem Heparin). Eine systemische intravenöse Fibrinolysetherapie erfolgte bei 1,4 % der Patienten (N= 1) in der intermediären Gruppe und 21% der Hochrisikogruppe (N= 4). Als Besonderheit wurden in unserem Kollektiv 19% der Patienten in der intermediären Gruppe (N=13) und 30% (N=6) der Hochrisikopatienten mit einer lokoregionalen intrapulmonalarteriellen Fibrinolyse mit Urokinase (4400 IE/kg Körpergewicht als Bolus und  4400 IE/ kg Körpergewicht pro Stunde über 12- 24 Stunden) therapiert  (Tabelle 1).

Die Hospitalletalität lag in der Niedrigrisikogruppe bei 2,5 % (N=2), in der intermediären Gruppe bei 7% (N=5) und in der Hochrisikogruppe bei 58% (N= 11), die Gesamtletalität aller Patienten (N= 170) beträgt 10%.

 

  Gesamt Niedriges Intermediär Hohes
  Risiko
  N= % N= % N= % N= %
  170 80 70 20
Kontinuierliche Heparingabe 34 20 8 10 13 19 16 84
Enoxaparingabe 104 61 51 63 50 71 3 16
Marcumar 74 44 27 33 42 60 5 26
Direkte orale Antikoagulantien (DOAK) 39 23 25 31 13 19 1 5
Systemische Notfallyse 5 3 0 1 1 4 21
Lokale intrapulmonalarterielle Lyse 19 11 0 13 19 6 30

Tabelle 1: Therapie der Lungenembolie.

Zusammenfassung: Die akute Lungenembolie bleibt vor allem in der Hochrisikogruppe hinsichtlich schneller Diagnostik und erfolgreicher Therapieregieme mit einer Letalität von 58 % auch 2014 eine Herausforderung.

Literatur: Guidelines on Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism 2014.

E. Heart J epub.

AWMF 2009: S-3 Leitlinie: Prophylaxe der venösen Thrombembolie (VTE).

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