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Maskierte arterielle Hypertonie und kardiales Remodeling bei Ausdauerathleten mittleren Alters

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Dr. Lukas Trachsel, Bern

Hintergrund: Die arterielle Hypertonie ist bei Ausdauersportlern im mittleren Alter (> 35 Jahre) der kardiovaskuläre Risikofaktor mit der höchsten Prävalenz.1 Extensives Ausdauertraining führt zu einer kardialen Adaptation und ist ein etablierter Risikofaktor für ein atriales Remodeling2 und Vorhofflimmern3 beim alternden Athleten. Bei amerikanischen College-Footballspielern (Alter ≥18 Jahre) zeigte sich über eine Saison hinweg ein statistisch signifikanter Anstieg des Blutdruckes. 47% der Footballspieler erfüllten die Kriterien für ein praehypertensives Stadium, 14% zeigten eine arterielle Hypertonie Grad I. Bei den ‚linemen‘ war der Blutdruckanstieg assoziiert mit einem Anstieg der linksventrikulären Masse und einem konzentrischen LV-Remodeling.4 Eine maskierte arterielle Hypertonie ist per definitionem ein normaler Ruheblutdruck mit erhöhtem mittlerem oder Tagesblutdruck in der ambulanten 24h-Blutdruckmessung.5 Die Prävalenz in der Normalbevölkerung ist schwierig eruierbar, liegt aber bei 8-20% und kann bei behandelten Hypertonikern bis 50% liegen.5 Der Problematik wird vermehrt Beachtung geschenkt, liegt doch das kardiovaskuläre Erkrankungsrisiko in einem ähnlich hohen Bereich wie beim Patienten mit manifester arterieller Hypertonie. Die Prävalenz der maskierten arteriellen Hypertonie bei Athleten ist unklar. Das Ziel der vorliegenden Studie war die Erfassung des Anteils von Ausdauerathleten mit maskierter arterieller Hypertonie und deren Einfluss auf die kardiale Morphologie, Funktion und auf Arrhythmien. 

Methode: Der Grand Prix von Bern ist einer der populärsten Langstreckenläufe in der Schweiz mit weit über 25‘000 Teilnehmern jährlich. Eingeschlossen wurden männliche Langstreckenläufer ≥ 30 Jahre, welche sich auf die ‚online‘-publizierte Ausschreibung für die Veranstaltung von 2011 auf der Website des Veranstalters meldeten. Es erfolgte die Klassifizierung anhand der jeweiligen Wettkampferfahrung in Freizeitsportler (keine bzw. höchstens eine Marathonteilnahme), Marathonläufer (mehr als eine Marathonteilnahme) und Ultraausdauerathleten (Teilnahme an mindestens einem 78km (Swiss Alpine Marathon) oder 100km (Bieler Lauftage) Lauf bzw. Ironman Langdistanztriathlon). Aus allen eingegangen Anmeldungen wurde für die drei Kategorien eine vergleichbare Anzahl Athleten rekrutiert. Athleten mit einer Vorgeschichte einer kardiovaskulären Erkrankung, kardiovaskulären Risikofaktoren, regelmäßiger Medika-menteneinnahme, Angabe von Mitteln/Methoden zur unerlaubten Leistungssteigerung sowie einem Ruhe-Blutdruck von ≥140/90 mm Hg anlässlich der Erstbeurteilung wurden aus der Studie ausgeschlossen. Ein nicht-optimaler Blutdruck wurde definiert als ≥120/80 mmHg.6 Darauf erfolgte eine ambulante 24h-Blutdruckmessung, der gemittelte systolische und diastolische 24h- und Tagesblutdruck wurden aufgezeichnet. Eine maskierte arterielle Hypertonie lag vor, wenn der mittlere 24h-Blutdruck und/oder der mittlere Tagesblutdruck über den etablierten Grenzwerten lagen (gemittelter 24h-Blutdruck ≥130/80 mmHg, gemittelter Tagesblutdruck ≥135/85 mmHg).6 Basierend darauf wurden die Läufer in eine normotensive und eine maskiert hypertensive Gruppe stratifiziert. Zusätzlich wurde eine transthorakale Echokardiografie (inkl. 2D -‚speckle-tracking‘), eine signal-gemittelte P-Wellen Analyse im EKG und eine 24h-Holter-EKG Untersuchung durchgeführt. Der Primäre Endpunkt war die diastolische Funktion, gemessen in der transthorakalen Echokardiografie (E‘ septal und lateral gemittelt). Sekundäre Endpunkte umfassten Parameter des linksventrikulären (LV) Remodeling wie die linksventrikuläre Massen/Volumen-Ratio, der LV globale Strain, Parameter des linksatrialen Remodeling wie der linksatriale Volumenindex und die signal-gemittelte P-Wellendauer im EKG und supraventrikuläre Arrhythmien.

Resultate: Die insgesamt 208 angemeldeten Athleten wurden gemäß zuvor genannten Kriterien in die drei Subgruppen eingeteilt. 36 Athleten aus jeder Gruppe wurden zufällig ausgewählt, 108 entsprechend für die Untersuchungen aufgeboten. Davon mussten 12 Athleten ausgeschlossen aufgrund einer arteriellen Hypertonie werden, eine Person aufgrund einer behandelten Dyslipidämie. Nach Durchführung der ambulanten 24h-Blutdruckmessung mussten weitere 8 Athleten aufgrund einer nicht-validen Messung ausgeschlossen werden. In die Schlussanalyse wurden 87 Läufer eingeschlossen. 33 (38%) davon erfüllten die Kriterien für eine maskierte arterielle Hypertonie. Das mittlere Alter betrug 42±8 Jahre ohne signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen. Zusätzlich zur ambulanten 24h-Blutdruckmessung war auch der Praxisblutdruck in der Gruppe mit maskierter arterieller Hypertonie verglichen mit der normotensiven Gruppe signifikant höher (Tabelle 1). Das relative Risiko für eine maskierte arterielle Hypertonie bei einem nicht optimalen Praxisblutdruck lag bei 2.03 (95% Konfidenz Intervall = 1.39 bis 2.96). Bezüglich Wett-kampferfahrung und Trainingsumfang zeigte sich ein breites individuelles Spektrum. Zwischen den Gruppen zeigten sich in Bezug auf Körperzusammensetzung und 10-Meilen-Endzeit keine Unterschiede, ebenso war die Anzahl der Trainingsjahre, die medianen Ausdauer- und Krafttrainingsstunden, die Athletenkategorie sowie die Wettkampfteilnahme zwischen den Gruppen normalverteilt (Tabelle 1). Bei den Athleten mit maskierter arterieller Hypertonie zeigte sich signifikant tieferes gemitteltes E’ sowie eine tiefere E‘/A‘-Ratio. Die E/E’-Ratio und die linksventrikuläre Massen-/Volumen-Ratio waren signifikant höher verglichen mit den normotensiven Athleten. Der linksventrikuläre globale Strain und andere Parameter der LV-Funktion und –Morphologie zeigten keine signifikanten Unterschiede. Der linksatriale Volumenindex und die P-Wellendauer im signal-gemittelten EKG waren nicht signifikant unterschiedlich in den beiden Gruppen (Abbildung 1). Supraventrikuläre Arrhythmien traten in beiden Gruppen selten auf ohne signifikante Unterschiede. In der multivariaten Regressionsanalyse war die maskierte arterielle Hypertonie ein unabhängiger Prädiktor von E’ (beta=-0.270; P=0.004) und der linksventrikulären Massen/Volumen Ratio (beta=0.206; P=0.049). Die kumulativen Trainingsstunden waren der einzige unabhängige Prädiktor für den linksatrialen Volumenindex (beta=0.474; P<0.001) und die P-Wellendauer im signal-gemittelten EKG (beta=0.481; P<0.001).

Konklusion: In unserer Studie hatte ein relevanter Anteil von Ausdauersportlern mittleren Alters eine maskierte arterielle Hypertonie. Dieser Anteil war mit 38% substanziell höher als Schätzungen in der Normalbevölkerung.5  Die maskierte arterielle Hypertonie war mit einer Abnahme der diastolischen Funktion und einer Zunahme der linksventrikulären Massen/Volumen Ratio assoziiert, vereinbar mit einem verstärkten LV-Remodeling. Es konnte aber keine Assoziation mit einem atrialen Remodeling oder supraventrikulären Arrhythmien gezeigt werden. 

Klinische Relevanz: Unsere Daten legen nahe, dass Athleten mittleren Alters bei nicht-optimalem Praxisblutdruck (≥120/80 mmHg) ein doppelt so hohes Risiko für eine maskierte arterielle Hypertonie haben, was vergleichbar mit Daten von Nicht-Athleten ist.6 Eine ambulante 24h-Blutdruckmessung erscheint bei diesen Athleten sinnvoll, um eine unkontrollierte maskierte arterielle Hypertonie auszuschließen.

 

Table 1        Baseline characteristics of endurance athletes, stratified according to 24-hour ambulatory blood pressure measurement

 

   Normotension

(n = 54)

MaskedHypertension

(n = 33)

P value 
 
Age (years) 42±8 42±8 0.794
Body mass index (kg/m2) 22.9±1.8 23.4±1.8 0.240
Body surface area (m2) 1.9±0.1 1.9±0.1 0.256
Office systolic BP (mmHg) 119.1±8.4 127.2±6.9 <0.001
Office diastolic BP (mmHg) 77.2±5.5 83.1±4.9 <0.001
Office BP≥120/80 mmHg (n) 21 (38.9%) 26 (78.8%) <0.001
Mean Ambulatory systolic BP (mmHg) 119.5±5.4 130.1±7.3 <0.001
Mean Ambulatory diastolic BP (mmHg) 76.5±3.4 84.2±3.6 <0.001
 Training volume
Exercise training (years) 14.5±10.2 12.8±6.8 0.343
Endurance training (hours:min/week)* 4:00 (1:00, 23:00) 4:30 (0:30, 13:00) 0.719
Strength training (hours:min/week)* 0:37 (0:00, 3:00) 0:30 (0:00, 3:00) 0.399
Cumulative lifetime training (hours)# 2171 (0, 14872) 2340 (0, 16640) 0.431
 
Athletic category and participation in competitions
Leisure time runners (n) 21 (38.9%) 14 (42.4%) 0.498
Marathon runners (n) 21 (38.9%) 9 (27.3%)
Ultra-endurance athletes (n) 12 (22.2%) 10 (30.3%)
Marathon equivalents (n)† 2.0 (0, 82) 2.0 (0, 65) 0.510
Performance
10 mile race time (hours:min) 1:10±0:10 1:09±0:09 0.933

Data are expressed as mean ± standard deviation, median (minimum, maximum) or %.
BP = blood pressure.

* estimated averages of the last three months.

# average total endurance and strength training hours per week × 52 × training years

† 10 km races x 0.24, 10 mile race x 0.38, half marathon x 0.5, flat marathon x 1.0, mountain marathon x 1.3, 78 km race x 1.8, Ironman triathlon race x 2.5, and 100 km race x 2.5.

 

Referenzen: 

1 Cardiovascular risk and clinical factors in athletes: 10 years of evaluation. De Matos LD et al. Med   Sci Sports Exerc. 2011 Jun;43:943-50.

2 Long-term cardiac remodeling and arrhythmias in nonelite marathon runners. Wilhelm M et al. Am J Cardiol. 2012 Jul 1;110:129-35.

3 Long-lasting sport practice and lone atrial fibrillation. Mont L et al. Eur Heart J. 2002 Mar;23:477-82.

4 Blood pressure and left ventricular hypertrophy during American-style football participation. Weiner RB et al. Circulation. 2013 Jul 30;128:524-31.

5 Bobrie G, Clerson P, Menard J, et al. Masked hypertension: a systematic review. J Hypertens 2008;26:1715-25.

 6Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2013;34:2159-219.

7Viera AJ, Lin FC, Tuttle LA, et al. Levels of Office Blood Pressure and Their Operating Characteristics for Detecting Masked Hypertension Based on Ambulatory Blood Pressure Monitoring. Am J Hypertens 2014.

 

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