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Aortenklappenersatz bei 1854 jungen Erwachsenen nach dem Autograft-Prinzip: Ergebnisse des Europäischen Ross-Registers

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Prof.Dr.med. Hans-Heinrich Sievers, et al.,Lübeck

Der Aortenklappenersatz bei jungen Patienten ist nach wie vor ein erhebliches Problem, hauptsächlich in Anbetracht der Nachteile der zur Verfügung stehenden Bioprothesen und mechanischen Klappen. Die Bioprothesen haben in dieser Altersgruppe ein beträchtliches Risiko von Reoperationen, die mechanischen Klappen sind belastet mit dem Risiko von Thrombembolien und Blutungen bei dauerhafter Antikoagulantientherapie.

Diese außerkardialen Komplikationen können nicht nur zum Tod sondern auch zu einer lebenslangen Behinderung führen, obwohl dieses Risiko durch optimale Antikoagulantientherapie reduziert werden kann. Trotzdem scheinen Patienten nach mechanischem Klappenersatz eine bessere Langzeitüberlebensrate zu haben als Bioprothesen, wie neuere Veröffentlichungen zeigen. Eine attraktive Alternative bildet die autologe Pulmonalklappe. Sie besteht aus lebendem Material, ist autolog, morphologisch ähnlich aufgebaut wie die Aortenklappe und bringt theoretisch die besten Voraussetzungen mit für eine lebenslange physiologische Funktion ohne Antikoagulation. Die Autograft- oder auch Ross-Operation beinhaltet neben der Transplantation der Pulmonalklappe die Implantation eines Homograftes in die Pulmonalposition. Diese Operation kann grundsätzlich in drei verschiedene Techniken aufgeteilt werden. 1. Die originale Subkoronartechnik, 2. der freie Wurzelersatz und 3. der Wurzelersatz mit Verstärkung des Anulus und des sinotubulären Überganges als Dilatationsschutz. Akutes rheumatisches Fieber, Missbildungen des Autograftes und fortgeschrittene koronare Herzkrankheit gelten als Kontraindikationen, nicht aber die bikuspide Aortenklappe. Die Vorteile der Ross-Operation kristallisieren sich mehr und mehr heraus, so hat eine randomisiert prospektive Studie einen Überlebensvorteil gegenüber Allografts ergeben, ein Ergebnis, das auch durch andere Studien unterstützt wird. Weiterhin ist die Funktion des Autograftes, insbesondere unter Belastung, deutlich besser die der anderen Ersatzventile und nähert sich den normalen Verhältnissen an. Zusätzlich zu diesen Einzelberichten geben Registerdaten ein mehr umfassendes Bild als Summe der Ergebnisse aus verschiedenen Zentren und einer großen Anzahl von Patienten. Im Europäischen Ross-Register sind von 1988 bis 2012 1854 Patienten (mittleres Alter: 43,8 ± 11,9 Jahre, 1389 männliche Patienten) aus 11 Zentren registriert. Die mittlere Nachuntersuchungszeit betrug 7,7 ± 4,8 Jahre, Spanne: 0-22,4 Jahre, insgesamt 13549 Patientenjahre. Die Daten aus diesem Register zeigen, dass der Druckgradient über der Neoaortenklappe annähernd physiologisch ist und nur wenige Patienten eine Aorteninsuffizienz ≥ II° aufweisen, wobei die Autograftfunktion über den Beobachtungszeitraum von 15 Jahren relativ stabil ist (Abb. 1). Im Bereich des Homograftes entwickelt sich in den ersten zwei Jahren ein mittlerer Druckgradient von ca. 10 mmHg. Interessanterweise bleibt dieser Druckgradient über die nächsten 15 Jahre als auch die Dichtigkeit des Homograftes relativ stabil. Thrombembolieereignisse sind sehr selten und liegen im Bereich der in der allgemeinen Bevölkerung auftretenden Thrombemolieinzidenz. Der Nachteil der Ross-Operation ist sicherlich die Reoperationsrate. Es wurden 137 Autograftinterventionen bei 120 Patienten (0,94%/Patientenjahr) durchgeführt. In 34% der Fälle lag eine nicht strukturelle Klappendegeneration vor, besonders ausgeprägt nach freiem Wurzelersatzprinzip. In 18% der Fälle wurde als Ursache der Reoperation eine Endokarditis angegeben. Die Autograftreoperationsrate wird erheblich beeinflusst von der Operationstechnik, so zeigte die subkoronare Implantation eine Freiheit von Reoperationen von 95% nach zehn Jahren und 90% nach 15 Jahren. Die Wurzelersatztechnik mit Verstärkungsplastik zeigt ähnliche Ergebnisse. Die Wurzelersatztechnik ohne Verstärkung und das Vorhandensein einer reinen Aorteninsuffizienz präoperativ waren statistisch signifikante Prädiktoren für eine kürzere Zeit zur Reoperation. Auch hatte das Operationsvolumen des Zentrums einen signifikanten Einfluss auf die Langzeitergebnisse (p<0,05). Die Freiheit von einer Reoperation am Homograft war 97% und 95% nach 5 und 12 Jahren, Risikofaktoren waren ein jüngeres Empfänger- und Spenderalter. Insgesamt war bei 67 Patienten eine Homograftreoperation notwendig (0,66%/Patientenjahr). Die kombinierte Freiheit von einer Reoperation (Autograft und Homograft) lag für die Subkoronartechnik nach 15 Jahren bei 85%, ähnlich sind die Ergebnisse mit der verstärkten Wurzeltechnik (Abb. 2). Beim freien Wurzelersatz ist diese Reoperationsrate von 42% nach 15 Jahren deutlich höher. Vergleichsweise liegt die in der Literatur publizierte Reoperationrate von Bioprothesen bei diesen jungen Patienten (<60 Jahre) bei 75% nach 15 Jahren. Zusammenfassend zeigen die Registerdaten bis zu 15 Jahren nach der Ross-Operation, dass die Überlebensrate und die Funktion des Autograftes annähernd normal sind, dass der bedeutendste Nachteil der Ross-Operation, nämlich das Reoperationsrisiko, 1. variiert und 2. abhängig ist von der chirurgischen Technik, der chirurgischen Erfahrung und der präoperativen Aortenklappeninsuffizienz. Bei allen Unzulänglichkeiten eines Registers kann festgehalten werden, dass die Ross-Operation auch in der zweiten Dekade postoperativ für junge Patienten eine exzellente Alternative des Aortenklappenersatzes darstellt. Bei Beachtung der Risikofaktoren (operative Technik und Expertise, Zentrumsvolumen, Indikationsstellung, postoperative Endokarditis, postoperative Hypertension) und Anwendung der Transkatheterklappen bei Homograftfehlfunktion kann die Reoperationsrate sicherlich weiter gesenkt werden. Zur endgültigen Evaluierung der Ross-Operation ist die kontinuierliche lebenslange Nachuntersuchung unabdingbar. Hierbei muss eine Komplettheit der Nachuntersuchungen von mindestens 95% erreicht werden, was durch das hohe Engagement der europaweiten Rosszentren dankenswerterweise bisher geleistet werden konnte. Die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz und Kreislaufforschung e.V. (DGK) mit Sitz in Düsseldorf ist eine gemeinnützige wissenschaftlich medizinische Fachgesellschaft mit mehr als 8200 Mitgliedern. Sie ist die älteste und größte kardiologische Gesellschaft in Europa. Ihr Ziel ist die Förderung der Wissenschaft auf dem Gebiet der kardiovaskulären Erkrankungen, die Ausrichtung von Tagungen die Aus-, Weiter- und Fortbildung ihrer Mitglieder und die Erstellung von Leitlinien. Weitere Informationen unter www.dgk.org